اختلاف‌نظر برسر تجویز آزیترومایسین

پروتکل درمانی مناسب برای گاستروپارزی

روزنامه سپید   |   اخبار 8   |   14 دی 1393   |   لینک خبر:   sepidonline.ir/d29442

گاستروپارزی، بیماری مزمنی است که با خالی شدن تاخیری معده بدون وجود انسداد مکانیکی تشخیص داده می‌شود. این عارضه در جامعه شیوع 2درصدی دارد. از آنجا که گاستروپارزی عارضه‌ای لاعلاج محسوب می‌شود، درمان با هدف بهبود کیفیت زندگی بیماران، بر کنترل علایم متمرکز شده است. البته بسیاری از بیماران با‌وجود درمان‌های جدید، باز هم طی دوره درمان علائم را تجربه می‌کنند. آزیترومایسین به عنوان آلترناتیوی برای اریترومایسین مورد مطالعه قرار گرفته است، اما این گزینه، خطر مرگ‌و‌میر قلبی ناشی از طولانی شدن قطعه QT را پس از فقط 5 روز درمان افزایش می‌دهد.
اهمیت تشخیص و درمان گاستروپارزی
گاستروپارزی، سندرم تاخیر در تخلیه معده است که به دلایلی غیر از انسداد فیزیکی ایجاد می‌شود. شایع‌ترین علایم گاستروپارزی عبارتند از احساس سیری زودرس، تهوع، استفراغ، نفخ و درد ناحیه اپیگاستر. در یک مطالعه چندمرکزی نشان‌داده شد که دردشکمی علامت غالب در 18درصد از بیماران مبتلاست. سایر علایم شامل برگشت غذا از معده به مری و کم‌اشتهایی نیز گزارش شدند. شایع‌ترین علایم گاستروپارزی ایدیوپاتیک عبارتند از تهوع(34درصد)، درد(23درصد)، استفراغ(19درصد)، اضطراب(36درصد) و افسردگی (18درصد). تاخیر در تخلیه معده در 27 الی 65 درصد از مبتلایان به دیابت نوع1 و تا 30 درصد از مبتلایان به دیابت نوع2 مشاهده می‌شود. علایم عبارتند از تشدید علایم موجود به دنبال مصرف غذاهای چرب، غذاهای پرفیبر (میوه‌ها و سبزیجات خام) و نوشیدنی‌های حاوی کربنات. این بیماران اغلب به کمبود ویتامین‌ها و مواد‌معدنی مبتلایند. انقباضات معده نقش مهمی در تخلیه غذا از معده به روده‌ها بازی می‌کنند. این وضعیت تحت‌تاثیر پپتیدهای روده (نظیر موتیلین و کوله سیستوکینین) است و به تحریک فیزیولوژیکی از طریق عصب واگ پاسخ می‌دهد. وقتی که عصب واگ در معده تخریب می‌شود، مدت و شدت انقباضات روده مختل می‌شود، در نتیجه گاستروپارزی رخ می‌دهد. اعتقاد براین است که یک عفونت ویروسی مسبب تخریب عصب واگ در معده، باعث گاستروپارزی می‌شود. بیماران دیابتی مبتلا به نوروپاتی اتونوم ناشی از مسمومیت با گلوکز یا تغییر در وضعیت آزادسازی هورمون پس از مصرف غذا نیز ممکن است به دیس ریتمی معده، کاهش حرکات و شلی ناحیه آنتر معده و کاهش تون عضلات معده که در نهایت به ناتوانی معده در خالی‌کردن مواد غذایی می‌انجامد منجر شود. آسیب به عصب واگ طی جراحی نیز باعث گاستروپارزی می‌شود. در بیماران با اختلالات عصبی- عضلانی، آنورکسی یا بولمیا، اختلالات اندوکرین، بیماری‌های اتوایمیون، بدخیمی‌ها و جراحی‌های بخش فوقانی دستگاه گوارش نیز گاستروپارزی رخ می‌دهد. سایر علل عبارتند از رادیوتراپی، لوپوس سیستمیک اریتماتوز، اختلالات عصبی (بیماری پارکینسون، مولتیپل اسکلروز، آسیب نخاع)، شیمی‌درمانی و تغذیه وریدی. به‌علاوه، داروهایی که باعث تاخیر در تخلیه معده و کاهش حرکات روده می‌شوند عبارتند از آنتی‌کولینرژیک‌ها، بلوک‌کننده‌های کانال کلسیم، کلونیدین، آگونیست‌های دوپامین، آنتاگونیست‌های گیرنده هیستامین، لیتیوم، نیکوتین، ضددردهای اپیوئیدی و مهارکننده‌های پمپ‌پروتئین.
ضد و نقیض‌های دارودرمانی گاستروپارزی
از آنجا که برای گاستروپارزی درمان قطعی وجود ندارد، درمان اولیه آن بهبود کیفیت زندگی بیمار با مدیریت علائم بیماری است. در مرحله اول، اصلاح آب و الکترولیت‌ها و کمبودهای تغذیه‌ای بیمار توصیه شده است. در مرحله بعدی، علل مسبب گاستروپارزی باید تشخیص داده و درمان شوند. تعدیل عادات زندگی و قطع برخی داروها ممکن است باعث بهبود علائم شوند. در موارد خفیف گاستروپارزی، کنترل وزن و رژیم‌غذایی صحیح کمک کننده است. در موارد متوسط تا شدید، دارودرمانی در ترکیب با تعدیل عادات زندگی باعث بهبود علائم می‌شود. داروهایی که برای درمان گاستروپارزی مورد استفاده قرار می‌گیرند، عبارتند از ضداستفراغ‌ها و آگونیست‌های گیرنده موتیلین. داروهای ضداستفراغ باید برای پیشگیری و کاهش تهوع و استفراغ تجویز شوند. به‌خصوص در بیماران دیابتی که استفراغ ممکن است باعث کتواسیدوز و نیاز به بستری شود. متوکلوپرامید یک داروی پروکینتیک است که در اغلب موارد برای بهبود تخلیه معده از طریق افزایش انقباضات آنتر معده، هماهنگی حرکات ناحیه آنتریال- دئودنال و کاهش شلی فوندیک تجویز می‌شود. البته خاصیت این دارو به ناحیه ابتدایی دستگاه گوارش محدود است. این دارو همچنین با اثر آگونیستی گیرنده دوپامین ساقه مغز و آنتاگونیستی گیرنده 5 هیدورکسی تریپتامین 3 اثر ضداستفراغ دارد. مصرف طولانی مدت این دارو باعث کاهش اثربخشی پروکینتیک آن(تاکی فیلاکسی) می‌شود، اما عملکرد ضداستفراغ آن تحت تاثیر قرار نمی گیرد. در صورتی که بیمار نتواند متوکلوپرامید خوراکی را تحمل کند، اشکال تزریق وریدی یا زیرجلدی توصیه می شود. عارضه جدی متوکلوپرامید عبارت است از تاردیو دیس کینزی غیرقابل برگشت که از مصرف طولانی مدت آن را محدود می‌کند. اریترومایسین یک آنتی‌بیوتیک ماکرولید است که اثر آگونیستی بر گیرنده موتیلین دارد و باعث بهبود تخلیه معده توسط تحریک انقباضات گوارشی می‌شود. همچنین این دارو باعث شلی پیلور می‌شود و موثرترین محرک تخلیه معده است. اریترومایسین، اغلب باعث کرامپ و دردشکمی می‌شود و اثربخشی آن پس از 4 هفته کاهش می‌یابد(تاکی فیلاکسی). اعتقاد بر این است که تاکی فیلاکسی به دنبال غیرفعال شدن گیرنده‌های موتیلین ایجاد می‌شود و می‌توان از آن با تجویز دوز اندک دارو(125 میلی‌گرم 2 یا 3 بار در روز) پیشگیری کرد. شکل سوسپانسیون دارو ارجح است، زیرا جذب بالاتری دارد. اریترومایسین همراه با داروهای دیگر پروکینتیک مصرف می‌شود. سیزاپراید باعث بهبود تخلیه معده با تحریک معده از طریق گیرنده‌های 5 هیدروکسی تریپتامین4 (آزادسازی استیل کولین از اعصاب کولینرژیک داخل لوله گوارش) می‌شود. این دارو انقباضات ناحیه آنتر را تحریک کرده و باعث بهبود و هماهنگی آنترودئودنال و افزایش تخلیه معده می‌شود. در ابتدا سازمان غذا و داروی آمریکا سیزاپراید را برای سوزش سردل شبانه تایید کرد. هرچند که در سال 2000 میلادی به‌دلیل تداخلات دارویی متعدد، آریتمی قلبی شدید و مرگ ناگهانی از بازار مصرف جمع‌آوری شد. اخیرا سیزاپراید تنها برای مصرف در موارد معدودی مجاز شمرده شده است. دومپریدون، یک آنتاگونیست گیرنده D2 است که در کاهش علایم گوارشی موثر بوده و با کنترل تهوع و استفراغ باعث تسهیل تخلیه معده می‌شود. این دارو تا 67درصد علایم گاستروپارزی دیابتی را کاهش می‌دهد. دومپریدون هم مورد تایید سازمان غذا و داروی آمریکا نیست.
اختلاف برسر تجویز آزیترومایسین
تجویز اریترومایسین به دلیل تداخلات دارویی متعدد و عوارض ناخواسته‌ای نظیر طولانی کردن قطعه QT و مرگ قلبی محدود شده است. در نتیجه، آزیترومایسین به عنوان آلترناتیوی برای اریترومایسین در درمان گاستروپارزی درنظر گرفته شده، زیرا عوارض کمتری دارد و تداخلات دارویی آن از اریترومایسین کمتر است. آزیترومایسین ویژگی‌های پروکینتیکی شبیه به اریترومایسین دارد. در یک مطالعه، تحت‌نظر گرفتن 30 بیمار مبتلا به مشکلات مزمن گوارشی یا گاستروپارزی راجعه نشان داد که در صورت تجویز دوز مشابه (250 میلی‌گرم وریدی)، آزیترومایسین و اریترومایسین اثرات مشابهی بر فعالیت ناحیه آنتر معده دارند. بررسی مقالات موجود درباره تجویز آزیترومایسین برای درمان گاستروپارزی از سال 1966 تا 2012 نشان داد که فقط 2 مطالعه به نفع آن موجود است و مطالعات طولانی مدت‌تری برای بررسی اثربخشی و ایمنی آن لازم است. در مارس 2013 میلادی سازمان غذا و داروی آمریکا هشدار داد که آزیترومایسین می‌تواند باعث تغیرات غیرطبیعی در فعالیت الکتریکی قلب و در نهایت ریتم نامنظم قلبی کشنده شود. تا زمان انتشار این مقاله، سازمان غذا و داروی آمریکا آزیترومایسین را برای درمان گاستروپارزی مورد تایید قرار نداده است.
منبع:US.Pharmacist,December2014
شیرین میرزازاده