روزنامه سپید | اخبار 8 | 10 دی 1393 | لینک خبر:
sepidonline.ir/d29092
کلستریدیوم دیفیسیل، به‌دلیل افزایش شمار
مرگ و میر ناشی از آن، به یکی از مشکلات جدی در سیستم بهداشت کشورها تبدیل شده است. بسیاری از مبتلایان به اسهال ناشی از عفونت کلستریدیوم دیفیسیل، نیاز به بستری بیمارستانی، دریافت آب و الکترولیت و آنتی‌بیوتیک درمانی وریدی دارند. مترونیدازول، وانکومایسین و فیداکسومایسین پرمصرف‌ترین آنتی‌بیوتیک‌ها برای درمان عفونت ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل هستند. انتخاب مناسب‌ترین گزینه درمانی برای هر بیمار، براساس ویژگی‌های فردی وی و نیز شدت بیماری‌اش صورت می‌گیرد.
طبق آمار منتشر شده از سوی مرکز پیشگیری و کنترل بیماری‌های آمریکا، عفونت ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل مسبب سالانه
250 هزار بستری بیمارستانی و 14هزار مرگ در این کشور است. سوش NAP1/BI/027 در بیشتر اپیدمی‌های این نوع عفونت مقصر است. این سوش، تولید سم و اسپور را افزایش داده و موجب مقاومت آن نسبت به فلوروکینولون و شدت یافتن بیماری می‌شود.
مختصری در مورد کلستریدیوم دیفیسیل
3 دستوررالعمل اصلی برای تشخیص و درمان عفونت‌های ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل وجود دارد. انجمن اپیدمیولوژی آمریکا و انجمن بیماری‌های عفونی این کشور در سال 2010 میلادی، انجمن بیماری‌های گوارشی در سال 2013 و انجمن میکروبیولوژی و بیماری‌های عفونی اروپا در سال 2014 میلادی دستورالعمل‌های موجود در این زمینه را به روز کردند. کلستریدیوم دیفیسیل باکتری گرم منفی، تولید دهنده اسپور و توکسین (سم ) است که از راه دهانی- مدفوعی و ورود اسپورها به دستگاه گوارش گسترش می‌یابد. روده‌ها حاوی فلور طبیعی حفاظت‌کننده هستند که از انواع مختلف باکتری‌ها تشکیل شده و آنها بر سر مواد غذایی و بقاء در روده با هم رقابت می‌کنند. برهم خوردن توازن میان فلور طبیعی روده پس از تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها، فرصت مناسبی برای رشد کلستریدیوم دیفیسیل و تکثیر آن فراهم می‌کند. باکتری‌های پاتوژن به جدار روده حمله کرده و مخاط آن را تخریب و انواع مختلف سموم آزاد می‌کنند. توکسین A و توکسین B، مقصر در آزادسازی و فعال شدن سایتوکین‌ها در بدن، التهاب و اسهال ناشی از آن هستند. البته، همه انواع سوش‌های کلستریدیوم دیفیسیل سم تولید نمی‌کنند.
مبتلایان به عفونت کلستریدیوم دیفیسیل ممکن است بدون علامت باشند. بیشتر موارد با اسهال بدبو و کولیت سود و ممبران تظاهر می‌کنند. گاه این علائم به عوارض جدی‌تری نظیر مگاکولون توکسیک، ایلئوس، افت فشارخون، سپسیس یا مرگ منتهی می‌شوند.
تشخیص عفونت، براساس تظاهرات بالینی و نتایج بررسی‌های آزمایشگاهی است. آزمایش برای یافتن کلستریدیوم دیفیسیل یا سموم آنها تنها باید در بیمارانی انجام شود که به اسهال مبتلایند. کشت مدفوع در مقایسه با مشاهده مستقیم در زیر میکروسکوپ، آزمون با حساسیت بیشتری برای تشخیص کلستریدیوم دیفیسیل است.
مدیریت درمان عفونت کلستریدیوم دیفیسیل
برای انتخاب مناسب‌ترین درمان در عفونت کلستریدیوم دیفیسیل،عوامل مختلفی از جمله شدت اپیزودهای اسهال و وضعیت بیمار باید درنظر گرفته شوند. به طور کلی، درمان عفونت کلستریدیوم دیفیسیل شامل قطع مصرف آنتی‌بیوتیک مسبب ابتلا به این عفونت، هیدراته کردن بیمار، اجتناب از مصرف داروهای ضدتحرک روده و تجویز آنتی‌بیوتیک پوشش دهنده عفونت کلستریدیوم دیفیسیل و ادامه مصرف آن برای مدت 10 روز است.
دستورالعمل‌های مختلف برای درمان عفونت کلستریدیوم دیفیسیل، شروع مترونیدازول خوراکی را برای عفونت‌های خفیف تا متوسط و شروع وانکومایسین خوراکی را برای عفونت‌های شدید توصیه کرده‌اند. ترکیب دوز بالای خوراکی (یا تیوب نازوگاستریک) وانکومایسین و مترونیدازول وریدی برای عفونت‌های شدید عارضه دار توصیه شده است. همچنین، این دستورالعمل‌ها شروع همان آنتی‌بیوتیک‌های قبلی را در اولین مرتبه عود و در عود دوم، با اضافه کردن وانکومایسین را توصیه می‌کنند. انجمن گوارش آمریکا برای درمان عفونت خفیف تا متوسط کلستریدیوم دیفیسیل، مترونیدازول خوراکی و سپس تغییر آن به آنتی‌بیوتیک خوراکی وانکومایسین در صورتی که 5 تا 7 روز درمان اولیه تغییری در علائم ایجاد نکرد را توصیه کرده است. وانکومایسین خوراکی در بیماری شدید و ترکیب دوز بالای وانکومایسین، مترونیدازول وریدی و انما با دوز بالای وانکومایسین در عفونت‌های شدید عارضه‌دار توصیه می‌شود. در همین دستورالعمل تجویز مجدد مترونیدازول یا رژیم همراه با وانکومایسین برای موارد مراجعه عفونت کلستریدیوم دیفیسیل سفارش شده است. پس از 3 مرتبه عود عفونت، پیوند مدفوع توصیه می‌شود. پیوند مدفوع شامل قرار دادن مدفوع دهنده سالم در معده، روده کوچک یا کولون بیمار مبتلا به موارد راجعه عفونت کلستریدیوم دیفیسیل با هدف برگرداندن فلور نرمال به بدن اوست. مطالعات نشان داده‌اند که این درمان در مقایسه با وانکومایسین در عفونت‌های راجعه کلستریدیوم دیفیسیل موثرتر است، اما عدم تمایل بیماران نسبت به انجام این روش موارد استفاده از آن را به شدت محدود کرده است. انجمن میکروبیولوژی و بیماری‌های عفونی اروپا نیز دستورالعملی را برای درمان عفونت کلستریدیوم دیفیسیل منتشر کرده است. از سوی این انجمن، مترونیدازول خوراکی، وانکومایسین یا فیداکسومایسین برای شروع درمان اپیزودهای خفیف تا متوسط و وانکومایسین خوراکی، فیداکسومایسین یا مترونیدازول برای اپیزودهای شدید یا عارضه‌دار توصیه شده است. همین دستورالعمل وانکومایسین خوراکی، فیداکسومایسین یا مترونیدازول را برای اولین دفعه عود عفونت و وانکومایسین، فیداکسومایسین خوراکی، دوز بالای وانکومایسین، مترونیدازول یا پیوند مدفوع را برای موارد با عود مکرر توصیه کرده است. این دستورالعمل در مواردی که درمان خوراکی میسر نباشد، مترونیدازول وریدی برای اپیزودهای خفیف تا متوسط و مترونیدازول وریدی به همراه دوز بالای وانکومایسین یا تایگسیکلین وریدی را برای اپیزودهای شدید توصیه کرده است.
همچنین پروبیوتیک‌ها، ایمیونوتراپی، داروهای متصل شونده به سم باکتری را در موارد خاص توصیه کرده است. درمان متصل شونده به سموم، برای خنثی کردن سم بدون تجویز آنتی‌بیوتیک به کار می‌رود. هر‌چند که این روش درمانی در ظاهر جالب است، اما نتایج 2 مطالعه چندمرکزی، تصادفی نشان داده است که داروی تحقیقاتی متصل شونده به سم باکتری با نام تولوامر(Tolevamer)، در مقایسه با درمان با مترونیدازول و وانکومایسین گزینه درمانی ضعیف‌تری است. با وجود آن که مترونیدازول به‌طور وسیعی برای درمان اسهال ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل تجویز می‌شود، وانکومایسین تا همین اواخر تنها آنتی‌بیوتیک مورد تایید سازمان غذا و داروی آمریکا برای این اندیکاسیون محسوب می‌شد. فیداکسومایسین، یک ماکرولید ارزشمند و دومین آنتی‌بیوتیک مورد تایید سازمان غذا و داروی آمریکا برای درمان این عفونت‌هاست. در
2 مطالعه بالینی تصادفی چندمرکزی، کم ارزش‌تر نبودن فیداکسومایسین نسبت به وانکومایسین در درمان عفونت کلستریدیوم دیفیسیل و ارجح بودن آن در پیشگیری از عود این نوع عفونت‌ها به اثبات رسیده است. فیداکسومایسین در طیف محدودی علیه کلستریدیوم دیفیسیل اثر کرده و جذب اندکی دارد. البته به دلیل گران‌تر بودن آن در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌هایی نظیر وانکومایسین و مترونیدازول، فیداکسومایسین بهتر است در بیمارانی که در معرض خطر بالای عود عفونت هستند، (نظیر سالمندان یا بیمارانی که دچار ضعف سیستم ایمنی بدن هستند)، تجویز شود. آنتی‌بیوتیک‌های دیگری که می‌توانند برای درمان کلستریدیوم دیفیسیل تجویز شوند اما در دستورالعمل‌های مرجع ذکر نشده‌اند، عبارتند از نیتازوکسانید(Nitazoxanide)، ریفامپین و ریفاکسیمین(Rifaximin).
منبع: US.Pharmacist,December2014
شیرین میرزازاده
