روزنامه سپید | اخبار 8 | 14 بهمن 1393 | لینک خبر:
sepidonline.ir/d27759
به پان‌سیتوپنی همراه با مغز استخوان هیپوسلولار، آنمی آپلاستیک گفته می‌شود. آپلازی ایاتروژنیک مغز استخوان به‌طور شایع بعد از شیمی‌درمانی سرطان اتفاق افتاده و موجب هیپوسلولاریته مغز استخوان می‌شود. تشخیص آنمی آپلاستیک، با مشاهده افت ناگهانی شمارش رده‌های خونی در فردی که قبلا کاملا سالم بوده، امکان‌پذیر است. در سابقه بیمار ممکن است هپاتیت سرم منفی یا مصرف داروی خاصی وجود داشته باشد. گاهی ممکن است تنها یک یا دو رده خونی دچار افت شده و ترکیبات متفاوتی از ترومبوسیتوپنی، لکوپنی و آنمی ایجاد شود. آنمی آپلاستیک با سندرم‌های میلودیسپلازی (MDS) و هموگلوبینوری حمله‌ای شبانه (PNH) مرتبط بوده و گاهی افتراق آنها از یکدیگر مشکل است.
اپیدمیولوژی
بیماری در هر دو جنس به طور یکسان دیده می‌شود و دو پیک سنی دارد. پیک اصلی در نوجوانان و دهه بیست عمر و پیک دوم در افراد مسن است.
اتیولوژی
بیشتر موارد آنمی آپلاستیک، ایدیوپاتیک هستند. بنابراین گرفتن یک سابقه دقیق در تشخیص اتیولوژی احتمالی بیماری (مثلا دارو) کمک‌کننده است و می‌تواند آن را از انواع ایدیوپاتیک افتراق دهد. علل آنمی آپلاستیک را می‌توان به صورت زیر دستهبندی کرد.
رادیاسیون: عارضه اصلی حاد رادیاسیون، آپلازی مغز استخوان است. رادیاسیون باعث تخریب DNA می‌شود.
مواد شیمیایی: بنزن می‌تواند باعث بروز آنمی آپلاستیک، لوسمی حاد و سایر ناهنجاری‌های خونی یا مغز استخوان شود.
داروها: به طور کلی داروها و مواد شیمیایی ایجاد کننده آنمی آپلاستیک را می‌توان به 2 گروه کلی تقسیم کرد:
داروهای وابسته به دوز: بسیاری از داروهای شیمی‌درمانی در این گروه قرار دارند، مانند عوامل آلکیلان، آنتی‌متابولیت‌ها و دارهای ضد میتوز.
داروهای غیروابسته به دوز (ایدیوسنکراتیک): کلرامفنیکل، کیناکرین، فنیل‌بوتازون، کلروکین، ایندومتاسین، کاربامازپین، سایمتیدین و سولفانامیدها.
عفونت‌ها: هپاتیت، شایع‌ترین عفونت ایجادکننده آنمی آپلاستیک بوده و تقریبا 5 درصد اتیولوژی بیماری را تشکیل می‌دهد. بیماران مردان جوانی با سابقه التهاب خفیف کبد هستند که از 2-1 ماه قبل بهبود پیدا کرده‌اند. پان‌سیتوپنی ایجادشده در این حالت، اغلب بسیار شدید است.
توجه: پاروویروس B19 نیز از دیگر عوامل ایجادکننده آنمی‌آپلاستیک است. پاروویروس B19 عامل بحران‌های گذرای آپلاستیک در آنمی‌های همولیتیک است، ولی نارسایی ژنرالیزه مغز استخوان ایجاد نمی‌کند.
بیماری‌های ایمنی: در بیماری پیوند علیه میزبان (GVHD) ناشی از ترانسفیوژن، شایع‌ترین علت مرگ‌ومیر ناشی از نارسایی مغز استخوان است.
هموگلوبینوری حمله‌ای شبانه (PNH): این بیماری با ایجاد موتاسیون اکتسابی در ژن PIG-A به‌وجود می‌آید. تعیین تعداد دقیق سلول‌های PNH با استفاده از فلوسیتومتری امکان‌پذیر است.
در بیماران مبتلا به PNH، حتی در آن دسته که بیشتر دارای تظاهرات همولیتیک هستند، شواهدی از اختلال در خون‌سازی مغز استخوان وجود دارد.
بیماران ممکن است با تشخیص اولیه PNH تدریجا در سیر بیماری خود به آنمی آپلاستیک و پان‌سیتوپنی واضح دچار شده یا اینکه برخی با تشخیص اولیه آنمی آپلاستیک، بعدها دچار PNH شوند. به این حالت آنمی آپلاستیک / PNH گفته می‌شود.
اختلالات مادرزادی: شامل اختلالات زیر می‌شود:
آنمی فانکونی: این بیماری توارث اتوزومال مغلوب دارد و با پان‌سیتوپنی پیشرونده، ناهنجاری‌های مادرزادی رشدی ـ تکاملی و خطر بدخیمی، تظاهر می‌کند. حساسیت شدید کروموزوم‌های آنمی فانکونی به فاکتورهای اتصال متقاطع DNA، پایه بررسی‌های تشخیصی هستند. قد کوتاه، لکه‌های شیرقهوه و آنومالی در انگشت شست، رادیوس و دستگاه ادراری تناسلی از مشخصات این بیماران است. حداقل 8 نقص ژنتیکی در این بیماری ثابت شده که شایع‌ترین آن (فانکونی نوع A)، ناشی از موتاسیون در FANCA است.
سندرم شواخمن ـ دیاموند: نارسایی پانکراس، سوءجذب، نوتروپنی و آنمی آپلاستیک در این سندرم دیده می‌شوند.
دیسکراتوز مادرزادی: لکوپلازی غشاهای مخاطی، ناخن‌های دیستروفیک و هیپرپیگمانتاسیون رتیکولار و آنمی آپلاستیک در کودکی، از مشخصات این بیماری هستند.
فیزیوپاتولوژی
علت اصلی ایجاد نارسایی مغز استخوان در آنمی آپلاستیک، آسیب به سلول‌های اجدادی خون‌ساز است. در آنمی آپلاستیک، در مورفولوژی بیوپسی مغز استخوان و همچنین در MRIستون مهره‌ها، جایگزینی چربی در مغز استخوان دیده می‌شوند.
علائم بالینی
تاریخچه: شروع بیماری ممکن است ناگهانی یا آهسته باشد. شایع‌ترین تظاهر اولیه، خونریزی است که این خونریزی ممکن است به صورت کبودی ساده، خونریزی از لثه و بینی، افزایش خونریزی قاعدگی و پتشی باشد. علائم آنمی شامل خستگی، ضعف، تنگی‌نفس و احساس ضربان در گوش نیز به طور شایع وجود دارند. برخلاف آگرانولوسیتوز، در آنمی آپلاستیک غالبا عفونت در اوایل بیماری دیده نمی‌شود.
معاینه فیزیکی: پتشی و اکیموز در اغلب موارد وجود داشته و خونریزی‌های شبکیه نیز ممکن است دیده شوند. گاه در معاینات لگنی و رکتال، خونریزی از سرویکس و یا خون در مدفوع به چشم می‌خورند. پوست و غشاهای مخاطی نیز اکثرا رنگ‌پریده هستند.
نکته: غالبا در هنگام بروز آنمی، عفونت ایجاد نمی‌شود.
نکته: لنفادنوپاتی و اسپلنومگالی در آنمی آپلاستیک، معمولا رخ نمی‌دهند. نکتهای که همواره طراحان سوالات هماتولوژی بر آن تاکید دارند، همین مطلب بسیار مهم است که در آنمی آپلاستیک، لنفادنوپاتی و اسپلنومگالی وجود ندارد.
مطالعات آزمایشگاهی
خون: در لام خون محیطی اریتروسیت‌های بزرگ به همراه کاهش تعداد پلاکت‌ها و گرانولوسیت‌ها مشاهده می‌شوند. MCV افزایش یافته و تعداد رتیکولوسیت‌ها به شدت کاهش یافته یا اصلا وجود ندارند. لنفوسیت‌ها نیز ممکن است طبیعی یا کاهش یافته باشند.
مغز استخوان: تشخیص غالبا بر پایه وجود پان‌سیتوپنی همراه با مغز استخوان مملو از چربی و خالی از سلول مطرح می‌شود (شکل شماره 1 و شماره 2). آنمی آپلاستیک بیماری جوانان است و باید در جوانان مبتلا به پان‌سیتوپنی مدنظر قرارگیرد. پان‌سیتوپنی ثانویه، اغلب با توجه به شرح حال و معاینه فیزیکی تشخیص داده می‌شود.
پیش‌آگهی
آنمی آپلاستیک شدید، به سرعت به مرگ می‌انجامد. مهم‌ترین عامل موثر در پیش‌آگهی، تعداد سلول‌های خونی است. در بیماری شدید باید 2 مورد از 3 مورد زیر موجود باشند:
تعداد مطلق نوتروفیل کمتر از 500 در میکرولیتر،
تعداد پلاکت کمتر از 20000 در میکرولیتر،
تعداد رتیکولوسیت تصحیح شده کمتر از 1 درصد (تعداد مطلق رتیکولوسیت کمتر از 60000 در میکرولیتر).
درمان
پیوند سلول‌های خون‌ساز بنیادی (Hematopoietic stem cell): این روش بهترین درمان در بیمارانی است که جوان بوده و خواهر یا برادر اهداکننده کاملا سازگار داشته باشند. در بیمارانی که برای آنها تشخیص آنمی آپلاستیک مطرح می‌شود، باید به سرعت HLA را تعیین و از انتقال خون افراد خانواده به این بیماران خودداری کرد.
سرکوب ایمنی: رژیم استاندارد، شامل ATG (گلوبولین ضدتیموسیت) در ترکیب با سیکلوسپورین در 60 تا 70درصدبیماران سبب بهبود هماتولوژیک (عدم نیاز به ترانسفیوژن و تعداد کافی لکوسیت برای مقابله با عفونت) می‌شود. کودکان به خصوص خوب می‌شوند، ولی بزرگسالان مسن‌تر از عوارض ناشی از بیماری‌های همراه رنج می‌برند. میزان بقای درازمدت بیماران با پاسخ هماتولوژیک زودرس رابطه مهمی دارد. پس از گذشت 2 ماه از آغاز درمان گرانولوسیت‌ها زیاد می‌شوند. در اکثر بیماران MCV بالا می‌ماند و تعداد سلول‌های مغز استخوان به تدریج (بسیار آهسته) به حد طبیعی برمی‌گردند. عود به ویژه پس از قطع سیکلوسپورین اتفاق می‌افتد. در اغلب بیماران شروع مجدد داروها می‌تواند باعث بهبودی شود، اما در برخی از آنها نیز وابستگی به سیکلوسپورین روی می‌دهد.
جمعبندی
آنمی آپلاستیک با پان‌سیتوپنی تظاهر مییابد. لنفادنوپاتی و اسپلنومگالی در آنمی آپلاستیک معمولا رخ نمیدهد. در آسپیراسیون، مغز استخوان مملو از چربی و خالی از سلول است. در افراد جوان که خواهر یا برادر اهداءکننده کاملا سازگار دارند، درمان ارجح پیوند مغز استخوان است، ولی در افراد مسن و کسانی که اهداکننده مناسب ندارند از ATG به همراه سیکلوسپورین برای درمان استفاده می‌شود.
مثال: خانم 65 ساله‌ای که به دلیل پان‌سیتوپنی مراجعه کرده، در معاینه ملتحمه رنگ پریده بوده و اسپلنومگالی حدود 7 سانتی‌متر زیر لبه دنده لمس می‌شود. در آسپیراسیون مغز استخوان نمونه Dry است. کدام یکی از موارد زیر به عنوان علت در این بیمار کمتر مطرح است؟ (ارتقای داخلی دانشگاه اصفهان ـ مرداد 90)
لوپوس اریتماتوی سیستمیک،
پلی‌سیتمی‌ورا،
آنمی آپلاستیک،
لوسمی سلول موئی.
پاسخ: ج
توضیح: همان‌ِگونه که توضیح داده شد، در آنمی آپلاستیک یک نکته بسیار مهم این است که این بیماران لنفادنوپاتی و اسپلنومگالی ندارند، لذا در سوال فوق چون بیمار اسپلنومگالی دارد، تشخیص آنمی آپلاستیک رد می‌شود.
مثال: جوانی 18 ساله به علت رنگ‌پریدگی و ضعف و بی‌حالی مراجعه کرده است.
WBC=1000µl, Neutrophil=30%, Lymphocyte=70%, Hb=8.1gr/dl, PLT=15000/µl, Retic Count=0.5%
در بررسی آسپیراسیون و بیوپسی مغز استخوان سلولاریته 15 درصد گزارش شده است. درمان انتخابی این بیمار چیست؟ (ارتقای داخلی دانشگاه تهران ـ تیر 91)
پیوند مغز استخوان آلوژن،
تجویز مداوم خون و پلاکت،
تجویز سیلکوسپورین + آنتی‌تیموسیت گلوبولین،
تجویز اریتروپویتین + G-CSF.
پاسخ: الف
توضیح: چون بیمار جوان است، درمان ارجح پیوند مغز استخوان آلرژن است.
مثال: مردی 58 ساله به علت تغییر رنگ ادرار خصوصا در صبح‌ها مراجعه کرده است. وی داروی خاصی مصرف نمی‌کند. در معاینات لنفادنوپاتی و اسپلنومگالی ندارد و در آزمایش خون محیطی پلاکت 35000، گلبول سفید 2800 و هموگلوبین 2/7گرم و تست ادرار برای هموسیدرین مثبت است. در آزمایش مغز استخوان، سلولاریته 10 درصد و در بررسی فلوسایتومتری نوتروفیل‌ها کاهش CD55 و CD59 دیده می‌شود. بررسی سیتوژنتیک طبیعی است. بهترین روش درمانی کدام است؟ (بورد داخلی ـ شهریور 83)
ATG + سیکلوسپورین،
پیوند آلوژن،
درمان با وارفارین،
درمان با پردنیزولون + وارفارین.
پاسخ: الف
توضیح: چون بیمار جوان نبوده، درمان ارجح ATG به همراه سیکلوسپورین است.
کامران احمدی
