انتخاب بهترین درمان در ملانوما

روزنامه سپید   |   اخبار 8   |   20 اسفند 1393   |   لینک خبر:   sepidonline.ir/d24898

با مقاسیه تعداد داروهای تایید شده برای درمان بیماران مبتلا به ملانومای متاستاتیک و / یا ملانومای غیرقابل رزکسیون، از مارچ 2011 تا کنون که به 6 مورد می‌رسد (ipilimumab, vemurafenib, dabrafenib, trametinib, pembrolizumab, and nivolumab)، نسبت به تنها دو داروی تایید شده (dacarbazine and high-dose interleuki- 2 [HD IL2]) از سال 1976 تا 2010، کاملا مشخص است که انقلاب درمانی در زمینه ملانوما در جریان است. به‌نظر می‌رسد هنگام تصمیم‌گیری برای انتخاب بهترین تصمیم درمانی برای بیماران، دو گزینه باید مدنظر قرار گیرد: درمان ملکولار در مقابل ایمونوتراپی و درمان ترتیبی در مقابل رژیم‌های ترکیبی. در این زمینه ذکر چند نکته الزامی است.
تنها 40 تا 50 درصد بیمارانی که تومورهایی با موتاسیون BRAF V600 دارند، می‌توانند از درمان‌های ملکولار یا ایمونوتراپی بهره‌مند شوند. زیرا گزینه‌های درمان هدفدار اختصاصی برای دیگر زیرگروه‌های ملکولی تایید نشده است. در غیاب داده‌های تصادفی شده، انتخاب درمان اولیه برای بیماران با موتاسیون BRAF براساس آنالیز داده‌های گذشته‌نگر انجام می‌شود. به‌طور کلی، درمان هدفدار ملکولار باعث پاسخ درمانی سریع، اما گذرا در اغلب بیماران می‌شود. از سوی دیگر، ایمونوتراپی با پاسخ کمتر اما بادوام‌تر همراه است که زمان بیشتری طول می‌کشد تا تشخیص داده شود.
دو مطالعه گذشته‌نگر پیشنهاد می‌کنند ایمونوتراپی به‌عنوان درمان خط اول و قبل از درمان هدفدار BRAF، نسبت به درمان اولیه با مهارکننده‌های BRAF و قبل از ایمونوتراپی، با پیامد بهتر در بیماران همراه است. در حالی که این مفاهیم ممکن است هنگام مقایسه مهارکننده‌های تک‌عاملی BRAF (مانند vemurafenib یا dabrafenib) با یک آنتی‌بادیCTLA4، مانند ipilimumab تک عاملی، درست به‌نظر برسند، دیگر استراتژی‌های درمانی هم باید مدنظر قرار داشته باشند. نخست آنکه، داروهای جدیدتر که گیرنده 1 مرگ برنامه‌ریزی شده سلولی (anti–PD-1) را هدف قرار می‌دهد، مانند pembrolizumab و nivolumab، در تعداد بیشتری از بیماران باعث کاهش حجم تومور می‌شوند. به‌عبارت دیگر، همان میزان درصدی که در درمان با مهارکننده‌های تک‌عاملی BRAF دیده می‌شود. دوم آنکه، درمان با ترکیب مهارکننده BRAF/MEK، به عنوان یک رویکرد استاندارد جدید در درمان هدفدار ملکولار در بیمارن با موتاسیون BRAF شناخته می‌شود. با این رویکرد درمانی، میانه میزان بقای حدود 2 سال و بقای 2 ساله بدون پیشرفت بیماری در 30 درصد بیماران قابل دستیابی است.
بنابراین، همانطور که در بالا ذکر شد، درمان ترکیبی با مهارکننده‌های BRAF و MEK، استاندارد جدید درمان هدفدار در بیمارانی است که مبتلا به ملانومای متاستاتیک با موتاسیون BRAF هستند.
متاسفانه هنوز مشخص نیست که آیا ترکیب ایمونوتراپی (درمان anti–CTLA-4 همراه با anti–PD-1) از برنامه درمانی ترتیبی (یعنی ابتدا درمان با یک عامل anti–CTLA-4 و سپس، یک عامل anti–PD-1 یا برعکس) بهتر است یا خیر. آنچه مشخص است، اینکه ipilimumab بعلاوه nivolumab، با میزان پاسخ بی‌سابقه و افزایش بقای بیماران همراه است. به‌طوریکه تقریبا 50 درصد بیماران به درمان پاسخ داده و بیش از 90 درصد آنها بیش از 1 سال زنده می‌مانند. شاید میزان سمیت CTLA-4 و PD-1 به اندازه زیادی بالاست و در بیش از 60 درصد بیماران عوارض جانبی با درجه بالا دیده می‌شود.
Cancer Network