لزوم اطلاع پزشکان از بروز مسمومیت با سرب در معتادان

اورژانسی به‌نام تظاهرات شکم حاد، پس از مصرف مواد مخدر

روزنامه سپید   |   اخبار 11   |   11 اردیبهشت 1395   |   لینک خبر:   sepidonline.ir/d23908

       معرفی مورد: مردی 34 ساله‌ با چهره‌ای رنگ‌پریده و مضطرب، با شکایت درد شدید شکم که از دو روز پیش آغاز شده، به بخش اورژانس مراجعه می‌کند. بیمار ذکر می‌کند که از سه روز پیش دفع مدفوع نداشته، بی‌اشتها بوده و تهوع دارد. بیمار متذکر می‌شود که طی چند روز گذشته مراجعات مکرر به بیمارستان‌های متعدد با شرح حال فوق داشته و با مسکن‌های متعدد تحت درمان قرار گرفته است. از وی بررسی‌های مختلف به عمل آمده اما بهبودی نداشته است. وی سابقه هیچ بیماری نداشته و بعد از کنار رفتن اعضای خانواده، صرفا می‌گوید که مدت‌هاست تریاک به صورت خوراکی مصرف می‌کند. علایم حیاتی بیمار ثابت است و در معاینه، شکم نرم بوده حساسیت منتشر در لمس دارد.

اپیدمیولوژی
       به خصوص در روزها و ماه‌های اخیر، برای آن گروه از پزشکانی که در بخش اورژانس فعالیت می‌کنند، سناریوی فوق سناریویی آشنا و تکرارشونده بوده، هرچند شاید بسیاری از این بیماران در نهایت بدون تشخیصی معین و بدون برطرف شدن کامل علایم بالینی و شکایات، بیمارستان را ترک کرده باشند. سرب شایع‌ترین علت مسمومیت مزمن با فلزات سنگین بوده؛ و به خصوص در کشورهای در حال توسعه، آلوده کننده اصلی محیطی (از جمله آلودگی هوا یا آب) به شمار می‌رود. مواجهه با سرب هم به صورت استنشاقی و هم خوراکی بوده و به غیر از رنگ‌های صنعتی، منشا آن برخی از مکمل‌های گیاهی و غذایی، برخی جوشانده‌های محلی و مواد آرایشی است. مطالعات انجام شده در ایران از جمله مطالعه صالحی و همکاران (2009) و میبدی و همکاران (2012) نشان می‌دهند که حدود 11 درصد از موارد اثبات شده مسمومیت با سرب، بیماران مصرف کننده تریاک خوراکی آغشته به سرب بوده‌اند که غالبا با شکایت‌های گوارشی و در مقام دوم، ضعف عضلانی به بخش‌های اورژانس مراجعه می‌کنند.

       جذب سرب از طریق دستگاه تنفس، دستگاه گوارش و حتی پوست امکان دارد. موارد مسمومیت به علت وجود گلوله‌های جنگی حاوی سرب در مجاورت مایعات بدن از جمله مایع سینوویوم یا مایع مغزی – نخاعی نیز گزارش شده است. بیش از 90 درصد سرب کل بدن در استخوان ذخیره شده که به راحتی به خون منتقل می‌شود. خروج سرب از بدن بسیار آهسته است و نیمه عمر بیولوژیکی آن در استخوان تا 30 سال تخمین زده شده است.

پاتوفیزیولوژی
       مسمومیت با سرب در وهله اول سیستم عصبی، قلبی- عروقی، هماتوپوئتیک و کلیوی را متاثر می‌کند. در سیستم عصبی مرکزی، موجب آسیب به آستروسیت‌ها و ساختار میکروواسکولار مغزی و در سیستم عصبی محیطی باعث تخریب اعصاب حرکتی می‌شود. مسمومیت با سرب در سیستم قلبی – عروقی موجب افزایش شیوع پرفشاری خون و آترواسکلروز می‌شود.

       تاثیر سرب در سیستم هماتوپوئتیک، مداخله در متابولیسم پورفیرین و در نتیجه ایجاد آنمی هیپوکروم - میکروسیتیک است.

       در کلیه‌ها سرب توبول‌های ابتدایی را متاثر ساخته، سندرم فانکونی و نفریت بینابینی مزمن ایجاد می‌کند. همچنین در موارد مسمومیت، سرب می‌تواند موجب رسوب کلسیم در استخوان و ایجاد «خطوط سرب یا Lead Lines» در گرافی استخوان‌های بلند شود.

تظاهرات بالینی
       نشانه‌ها و علایم مسمومیت با سرب بر حسب طریق ایجاد مسمومیت و شکل مواجهه بیمار با سرب (مزمن یا حاد) تفاوت می‌کند و حتی با سن فرد و نوع سرب (ارگانیک یا غیرارگانیک بودن) نیز مرتبط است. کودکان کم‌سن و‌سال‌تر نسبت به بزرگسالان برای مسمومیت با سرب مستعدتر هستند.

       در موارد مسمومیت‌های حاد با دوزهای بالای سرب، شایع‌ترین علایم اورژانس شامل درد شدید و کرامپی شکم، تهوع و استفراغ، یبوست، ضعف عضلانی و انسفالوپاتی هستند.

       انسفالوپاتی، یکی از علل اصلی مرگ و میر یا ناتوانی‌های ناشی از مسمومیت با سرب، ممکن است به خصوص در موارد مسمومیت حاد بسیار پر سر و صدا بوده، با تشنج و کما تظاهر یابد و یا در مسمومیت مزمن، به صورت خاموش طی چند هفته یا چندین ماه به شکل کاهش هوشیاری و حافظه ظاهر شود و به‌تدریج به سمت مانیا و دلیریوم پیشروی کند. انسفالوپاتی ناشی از مسمومیت با سرب معمولا در کودکان بین سنین 15 تا 30 ماهگی و در صورت سطح سرمی سرب بیش از µg/dL 100 اتفاق می‌افتد ولی در سطوح خونی کمتر از µg/dL 70 نیز گزارش شده است. در جدول 1 تظاهرات بالینی مسمومیت سرب در موارد مسمومیت مزمن و حاد مشاهده می‌شود.

       رسوب سرب در بافت لثه به‌خصوص در بزرگسالانی که بهداشت دهانی مناسبی ندارند، به صورت خطی تیره دیده می شود (شکل 1).

       همانگونه که در جدول1 نیز ملاحظه می‌شود، تظاهرات گوارشی از جمله درد شکمی حاد و یبوست از جمله تظاهرات شایع به دنبال مسمومیت حاد سرب است که در بخش اورژانس می‌تواند از جمله موارد چالش‌برانگیز برای پزشک بوده، نیاز به بررسی کامل و رد کردن سایر علل درد حاد شکم از جمله آپاندیسیت حاد، انسداد حاد روده، پارگی احشا، پانکراتیت حاد، ایسکمی حاد مزانتریک و حتی حمله حاد ایسکمی عروق کرونر دارد.

       تشخیص‌های افتراقی مهم مسمومیت حاد با سرب متعدد بوده و به برخی پیشتر اشاره شد، ولی به صورت اجمالی مشتمل است بر:
علل انسفالوپاتی از جمله انسفالوپاتی ورنیکه، محرومیت از الکل، داروهای آرام‌بخش،
مننژیت،
انسفالیت‌ها،
عفونت با HIV،
خونریزی‌های داخل جمجمه،
هیپوگلیسیمی،
هیپوکسی،
مسمومیت با آرسنیک و جیوه،
حمله حاد سلول داسی شکل،
پورفیریای کبدی،
آپاندیسیت حاد و سایر علل عمده شکم حاد.

شروین فرهمند
متخصص طب اورژانس دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تهران