روزنامه سپید | اخبار 13 | 23 فروردین 1395 | لینک خبر:
sepidonline.ir/d20937
لگن و وجود مایع آزاد داخل شکم کاندید عمل جراحی اورژانس شده است. بیمار چاق بوده و BMI: 38 دارد. کدام گزینه جهت آماده‌سازی بیمار برای اتاق عمل صحیح است؟ (پرانترنی اسفند94 ـ قطب 10 کشوری (دانشگاه تهران))
الف) آنتی‌بیوتیک وریدی برای بیمار تزریق شود
ب) بدون درنظر گرفتن تاریخچه واکسیناسیون، واکسن کزاز تزریق شود.
ج) تزریق مایعات - کریستالوئید در دمای اتاق ادامه یابد.
د) هپارین با وزن مولکولی کم جهت جلوگیری از DVT شروع شود
پاسخ: الف)
توضیح:
1) تمام مصدومین که تحت عمل جراحی قرار میگیرند، باید قبل از عمل آنتی‌بیوتیک دریافت کنند.
2) پروفیلاکسی کزاز به همه بیماران براساس دستورالعمل داده می‌شود. جمله «براساس دستورالعمل»، یعنی اینکه اگر واکسیناسیون کامل بود، لازم به پروفیلاکسی نیست.
3) مصدومین، در معرض خطر ترومبوآمبولی و عوارض آن هستند. خطر ترومبوآمبولی و آمبولی ریه به ویژه در بیماران دچار شکستگی متعدد لگن و اندام تحتانی و همچنین بیماران با چاقی پاتولوژیک و افراد مسن‌تر از 55 سال رخ می‌دهد. به محض مهار خونریزی و Stable شدن آسیب داخل جمجمه، تجویز هپارین با وزن مولکولی پایین (LMWH) آغاز می‌شود. در Case مورد نظر سوال چون مایع در شکم دیده شده، با شک به خونریزی تا مهار خونریزی نباید LMWH تجویز شود.
4) تزریق RBC سرد یا کریستالوئید با دمای اتاق نیز مشکل را افزایش می‌دهد.
توجه: این سوال یکی از بهترین و جدیدترین سوالات پرانترنی اسفند 94 بوده است.
کدام بیمار در معرض خطر بیشتری برای سندرم روده کوتاه است؟ (پرانترنی اسفند94 ـ قطب 10 کشوری (دانشگاه تهران))
الف) خانم 55 ساله که با تشخیص آدنوکارسینوم ژژنوم، 40 سانتی‌متر از ژژنوم وی برداشته شده است.
ب) آقای40 ساله که با تشخیص کانسر کولون ارثی تحت عمل جراحی توتال کولکتومی قرار گرفته است.
ج) خانم 50 ساله که با تشخیص سرطان سرپانکراس عمل جراحی پانکراتیکودئودنکتومی شده است.
د) آقای 30 ساله که با تشخیص اشتباه کولیت اولسرو تحت عمل جراحی پروکتوکولکتومی قرار گرفته و هم اکنون به دلیل کرون و فیستول انتروکوتانه پاوچ ایلیال وی نیز اکسیزیون شده است.
پاسخ: د)
توضیح:
سندرم روده کوتاه به صورت وجود کمتر از 200 سانتی‌متر روده کوچک باقیمانده در بیماران بزرگسال تعریف می‌شود. رزکسیون ژژونوم بهتر از رزکسیون ایلئوم تحمل می‌شود (نکته سوال).
عوامل موثر بر شدت جذب و وابستگی به TPN عبارتند از:
1) طول روده باقیمانده و سالم بودن آن، 2) عملکرد طبیعی کولون، 3) سالم بودن دریچه ایلئوسکال.
در رابطه با پاتوفیزیولوژی شوک عفونی، کدام عبارت صحیح است؟ (پرانترنی اسفند94 ـ قطب 10 کشوری (دانشگاه تهران))
الف) سطح کاتکولآمینهای سرم کاهش مییابد.
ب) سیستم رنین آنژیوتانسین فعال می‌شود.
ج) وازوکانستریکشن محیطی به صورت معمول رخ می‌دهد.
د) مدیاتورهای التهابی به صورت مرکزی در مراکز کنترل فشار اثر میکنند.
پاسخ: ب)
توضیح: در شوک عفونی علی‌رغم افت فشار خون، سطح کاتکولآمینها بالا بوده و سیستم رنین‌آنژیوتانسین فعال است.
کدام اقدام زیر را در یک خانم 25 ساله که موتاسیون BRCA2 در ایشان مثبت بوده و حاضر به اقدام پروفیلاکتیک جراحی نیست، توصیه میکنید؟ (پرانترنی اسفند94 ـ قطب 10 کشوری (دانشگاه تهران))
الف) معاینه فیزیکی پستان هر 3 ماه
ب) ماموگرافی سالیانه
ج) MRI هر 5 سال
د) تجویز تاموکسی‌فن
پاسخ: ب)
توضیح: در ناقلین موتاسیون BRCA که ماستکتومی نشده‌اند، باید معاینه بالینی هر 6 ماه یک بار و ماموگرافی هر سال یک بار از سن 25 سالگی آغاز شود، چراکه ریسک کانسر پستان در ناقلین BRCA بعد از 30 سالگی افزایش پیدا میکند.
آقای62 ساله‌ای به دلیل ترومای بلانت شکم به اورژانس آورده شده است. به دلیل تندرنس RUQ جهت ایشان CT-Sca- انجام شده که یک توده کیستیک به قطر cm 2 در دم پانکراس دیده می‌شود. در آنالیز مایع حاصل از FNA کیست مزبور CEA= 250 ng/m- است. کدام اقدام صحیح است؟ (پرانترنی اسفند94 ـ قطب 10 کشوری (دانشگاه تهران))
الف) پیگیری با سونوگرافی سالیانه
ب) تکرار CT- Sca- هر سه ماه
ج) تکرار CT- Sca- هر شش ماه
د) عمل جراحی رزکسیون دم پانکراس
پاسخ: د)
توضیح: الگوریتم 13-21
توجه: براساس الگوریتم همانگونه که ملاحظه میفرمائید، CEA بیشتر از 200 اندیکاسیون رزکسیون دارد.
دختر خانم 14 ساله‌ای به علت سوء هاضمه و تهوع و استفراغ از یک سال پیش به اورژانس آورده شده است. وی سابقهای از مشکلات روحی روانی دارد که تحت مراقبت است. در معاینه نکته خاصی ندارد، ولی در بلع باریوم یک Filling Defecگرد و نامنظم در انتهای معده دیده می‌شود. کدام تشخیص برای بیمار بیشتر مطرح است؟ (پرانترنی اسفند94 ـ قطب 7 کشوری (دانشگاه اصفهان))
الف) زخم پپتیک
ب) توده سر پانکراس
ج) بزوار
د) کانسر معده
پاسخ: ج)
توضیح: بزوارها مواد غیرقابل هضم و متراکمی هستند که در معده تجمع مییابند. تریکوبزوارها که از مو تشکیل شدهاند، بیشتر در زنان جوانی ایجاد میشوند که موهای خود را میبلعند. تشخیص از طریق Upper GI Series مطرح و توسط آندوسکوپی تایید می‌شود.
بیمار 22 ساله‌ای مبتلا به بیماری کرون که پس از عمل جراحی دچار دیستانسیون خفیف شکم همراه با دفع گاز بدون مدفوع شده است. تا چه مدت میتوان بیمار را تحت درمان کانسرواتیو قرار داد؟ (پرانترنی اسفند94 ـ قطب 7 کشوری (دانشگاه اصفهان))
الف) 24 ساعت
ب) 48 ساعت
ج) 3-2 هفته
د) هرچه زودتر عمل شود
پاسخ: ج)
توضیح: انسدادی که در دوره زودرس پس از جراحی رخ می‌دهد، معمولا پارشیل است، لذا یک دوره درمان غیرجراحی (3-2 هفته) شامل استراحت روده، هیدراسیون و TPN باید انجام شود ولی اگر انسداد کامل وجود دارد یا اگر علائم مطرح کننده پریتونیت وجود دارند، باید بدون تاخیر جراحی صورت پذیرد.
بیماری با ترومای ناشی از گلوله به ناحیه زیر لبه دندهای سمت راست در اورژانس بستری شده است. در حال حاضر BP= 120/80 mmHg و PR= 80/mi- دارد. در معاینه نکته خاصی غیر از زخم محل ورودی گلوله ندارد. بهترین اقدام کدام است؟ (پرانترنی اسفند94 ـ قطب 7 کشوری(دانشگاه اصفهان))
الف) آماده اتاق عمل
ب) CT شکم و لگن
ج) انجام DPL
د) فقط معاینه سریال
پاسخ: ب)
توضیح: زخمهای گلوله قدام شکم بین چهارمین فضای بیندندهای و سمفیز پوبیس که مسیرشان براساس گرافی یا محل زخم، حاکی از نفوذ به پریتوئن باشد، باید لاپاراتومی شوند. البته ترومای نافذ محدود به RUQ (مثل Case مورد نظر سوال) در این مورد استثناء است. مصدوم Stable از نظر همودینامیک ( Case مورد نظر سوال Stable است) که مسیر گلوله براساس CT-Sca- (پاسخ سوال)، محدود به کبد است، شاید نظارت غیرجراحی ترجیح داده شود.
خانم 50 ساله‌ای به علت آمبولی ریه تحت درمان با 8 میلی‌گرم وارفارین قرار میگیرد. روز سوم دچار نکروز ناحیه باتک می‌شود. اقدام مناسب کدام است؟ (پرانترنی اسفند94 ـ قطب 7 کشوری (دانشگاه اصفهان))
الف) شروع هپارین و قطع وارفارین
ب) تجویز ارگوتروبان
ج) تجویز هپارین و 2 میلی‌گرم وارفارین روزانه
د) تعبه فیلتر IVC
پاسخ: ج)
توضیح: نکروز پوستی و کانگرن اندام از عوارض نادر درمان با وارفارین هستند که در زنان 4 برابر شایع‌تر بوده و غالبا پستان، باتک و ران را درگیر میکند. اگر وارفارین به علت ایجاد عارضه قطع شود و بیمار به ادامه درمان ضدانعقادی نیاز داشته باشد، میتوان همزمان با دوز درمانی هپارین، وارفارین را نیز مجددا با دوز کم ( mg2) آغاز کرد. سپس دوز وارفارین را در عرض
2- 1 هفته تدریجا افزایش داد.
خانم 60 ساله‌ای با وزن 70 کیلوگرم جهت انجام عمل جراحی الکتیو بستری است. میزان مایع نگهدارنده در این بیمار را به چه میزان و از چه نوع انتخاب میکنید؟ (پرانترنی اسفند94 ـ قطب 5 کشوری (دانشگاه شیراز))
الف) 2500 سی‌سی از سرم نرمال سالین
ب) 3000 سی‌سی از سرم نرمال سالین
ج) 2500 سی‌سی از سرم DW 5 درصد در سدیم کلراید 45/0 درصد
د) 3000 سی‌سی از سرم DW 5 درصد در سدیم کلراید 45/0 درصد
پاسخ: ج)
توضیح: محاسبه مایع نگهدارنده قبل از جراحی به قرار زیر است:
1) mL/kg/d 100 برای 10 کیلوگرم اول
2) mL/kg/d 50 برای 10 کیلوگرم دوم
3) mL/kg/d 20 برای بالای 20 کیلوگرم
(10 × 100) + (50 × 10) + (20 × 50) = 2500 CC
مایع انتخابی شامل دکستروز 5 درصد در کلرید سدیم 45/0درصد است که با سرعت 100 سی‌سی در ساعت تجویز می‌شود. لذا مایع انتخابی نگهدارنده قبل از عمل دکستروز 5 درصد در کلرید سدیم 45/0 درصد است.
بیمار مبتلا به آدنوکارسینوم معده در ناحیه کاردیا است. کدامیک از موارد زیر به عنوان ریسک‌فاکتور در این بیمار شناخته می‌شود؟ (پرانترنی اسفند94 ـ قطب 5 کشوری (دانشگاه شیراز))
الف) مصرف آسپرین
ب) مصرف الکل
ج) عفونت هلیکوباکتر پیلوری
د) مصرف سیگار
پاسخ: د)
توضیح:
1- مصرف سیگار و تنباکو یک ریسک‌فاکتور برای آدنوکارسینوم کاردیا معده است.
2- مبتلایان به عفونت H. Pylori در معرض خطر کمتری برای ایجاد آدنوکارسینوم دیستال مری و منطقه کاردیا هستند.
3- مصرف الکل تاثیری بر بروز سرطان معده ندارد.
4- آسپرین موجب کاهش خطر آدنوکارسینوم معده می‌شود.
طی عمل جراحی الکتیو و تحت بیهوشی عمومی به بیمار خون تزریق شده است. کدامیک از علائم زیر مطرح کننده واکنش حاد ترانسفوزیون است؟ (پرانترنی اسفند94ـ قطب 5 کشوری (دانشگاه شیراز))
الف) افزایش فشار خون و خونریزی منتشر
ب) افت فشار خون و سیانوز
ج) افزایش فشارخون و تاکی‌کاردی
د) افت فشار خون و خونریزی منتشر
پاسخ: د)
توضیح: در بیماران بیهوش 2 علامت خونریزی منتشر (Diffuse) و هیپوتانسیون Hallmark هستند.
نوزاد 12 روزهای را با علایم خس‌خس سینه و دیسترس تنفسی به اورژانس آوردهاند. در گرافی سینه لوب فوقانی چپ hyperlucenبوده و باعث آتلکتازی لوب همجوار شده است. تمام اقدامات زیر برای بیمار صحیح است بجز؟ (پرانترنی اسفند94ـ قطب 2 کشوری (دانشگاه تبریز))
الف) جراحی
ب) در صورت نبودن وضعیت اورژانس، صبر کردن و جراحی چند ماه بعد
ج) انجام سی‌تی اسکن قفسه سینه
د) تعبیه سریع chestube چپ
پاسخ: د)
توضیح: آمفیزم لوبار مادرزادی
تعریف: آمفیزم لوبار مادرزادی (CLE) که در چند ماه اول زندگی دیده می‌شود، عبارت است از اتساع پیشرونده یک یا چند لوب ریه،
محل درگیری: CLE معمولا در لوبهای فوقانی ریه (لوب فوقانی چپ بیشتر از راست) رخ می‌دهد.
تشخیص: تشخیص CLE با ChesX -Ray تایید می‌شود. در آن یک لوب هیپرلوسنت (لوب درگیر) همراه با آتلکتازی و فشردگی لوبهای مجاور دیده می‌شود. با وجود آنکه CXR اغلب برای تشخیص کافی است، گاهی ممکن است برای تشخیص CLE، انجام CT-Sca- سینه نیز ضرورت یابد. برونکوسکوپی فقط در صورت شک به وجود جسمهای خارجی انجام می‌شود.
درمان: درمان CLE برداشتن لوب مبتلا است که میتوان آن را با جراحی باز یا لاپاراسکوپیک انجام داد. میتوان جراحی را چند ماه پس از تولد انجام داد. پیش‌آگهی بیمار عالی است.
بیماری به علت فیستول مری از طریق ژژنوستومی تحت تغذیه با فرمولای ایزوتونیک کم فیبر قرار دارد، لیکن بیمار پس از شروع گاواژ از اسهال شکایت دارد. اقدام مناسب بعدی کدام است؟ (پرانترنی اسفند94ـ قطب 2 کشوری (دانشگاه تبریز))
الف) قطع گاواژ از فرمولای ایزوتونیک دارای فیبر
ب) قطع گاواژ و شروع تغذیه وریدی
ج) استفاده از فرمولای دارای کالری بالا با حجم کم
د) استفاده از فرمولای ایزوتونیک دارای فیبر
پاسخ: د)
توضیح: فرمولهای ایزوتونیک همراه با فیبر، ترکیبات حاوی فیبرهای با پایه سویا هستند. این محلولها زمان ترانزیت روده را به تاخیر میاندازند و قادر به کاهش بروز اسهال میشوند. فیبر فعالیت لیپاز پانکراسی را تحریک میکند.
کدام یک از بیماران زیر نیاز به مانیتورینگ درمان در هنگام مصرف LMWH (هپارین با وزن مولکولی کم) ندارند؟ (پرانترنی اسفند94ـ قطب 2 کشوری (دانشگاه تبریز))
الف) کودکان
ب) بیماران چاق با وزن بیش از kg 120
ج) بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی
د) بیماران با سن بالای 70 سال
پاسخ: د)
توضیح: مانیتورینگ LMWH در بیماران زیر اندیکاسیون دارد:
1) بیماران دچار نارسایی یا بیکفایتی کلیه،
2) اطفال،
3) بیماران بسیار چاق (> kg 120)،
4) خانمهای حامله.
کدام یک از اعمال جراحی زیر در تقسیم‌بندی کلاس زخم، زخم کلاس دو ( Clean- contaminated) است؟ (پرانترنی اسفند94ـ قطب 2 کشوری (دانشگاه تبریز))
الف) کوله‌سیستکتومی
ب) بیوپسی پستان
ج) ترمیم هرنی اینگونیال
د) دیورتیکولیت پرفوره
پاسخ: الف)
توضیح: جدول 6-5
