قسمت اول این مطلب روز گذشته چاپ شده است، در ادامه قسمت دوم آن منتشر می‌شود.

انجام آزمون استرس انقباضی (CST) در کدامیک از موارد زیر ممنوع است؟ (سوال زنان پرانترنی اسفند 93‏- قطب 8 کشوری{دانشگاه کرمان})
     الف) سابقه عمل سزارین با برش عرضی روی رحم
     ب) دکولمان جفت
     ج) جفت سرراهی
     د) محدودیت رشد داخلی رحمی

     پاسخ: ج) کنتراندیکاسیون‌های انجام CST عبارتند از: لیبر پره‌ترم، جفت سرراهی، عروق سرراهی، نارسایی سرویکس، حاملگی چند قلو و سابقه سزارین کلاسیک قبلی

بیمار خانم 27 ساله G1P1 است که برای اولین‌بار جهت کنتراسپشن از قرص LD استفاده می‌کند. در روز هفتم پس از مصرف قرص دچار لکه‌بینی می‌شود. BHCG منفی است. کدام اقدام را توصیه می‌کنید؟ (سوال زنان پرانترنی اسفند 93‏- قطب 8 کشوری{دانشگاه کرمان})
     الف) قطع مصرف قرص و استفاده از روش کنتراسپشن دیگر
     ب) بررسی بیشتر بیمار جهت رد سایر علل ژنیکولوژیک خونریزی
     ج) تجویز قرص مدروکسی پروژسترون استات به مدت 10 روز
     د) دو برابر کردن قرص LD به مدت 2-3 روز تا قطع خونریزی

     پاسخ: د) تهوع و خونریزی Breakthrough شایع‌ترین عوارض جانبی مصرف COCs هستند و اغلب بعد از گذشت چند ماه از مصرف، تدریجا کاهش می‌یابند. یکی از روش‌های کنترل خونریزی دو برابر کردن دوز قرص‌های فعال به مدت 2-3 روز تا زمان توقف خونریزی است.

در صورتی که بخواهیم جهت توقف زایمان پره‌ترم از ایندومتاسین استفاده کنیم، کدام شرایط از نظر سن حاملگی و مدت استفاده از ایندومتاسین باید رعایت شود؟ (سوال زنان پرانترنی اسفند 93‏- قطب 8 کشوری {دانشگاه کرمان})
     الف) سن حاملگی کمتر از 32 هفته - حداکثر 48 ساعت
     ب) سن حاملگی کمتر از 32 هفته - حداکثر یک هفته
     ج) سن حاملگی بیشتر از 32 هفته - حداکثر یک هفته
     د) سن حاملگی بیشتر از 32 هفته - حداکثر 48 ساعت

     پاسخ: الف) ایندومتاسین باید حداکثر به مدت 48 ساعت متوالی تجویز شود تا فرصت تزریق کورتیکواستروئیدها قبل از تولد فراهم شود. ایندومتاسین باید تنها در سنین حاملگی کمتر از 32 هفته تجویز شود.

کدامیک از موارد ذیل جزء معیارهای Creasy تشخیص زایمان زودرس است؟ (سوال زنان پرانترنی شهریور 93‏- قطب 4 کشوری{دانشگاه اهواز})
     الف) دیلاتاسیون سرویکس بیش از ‏1 سانتی‌متر در فرد نولی‌پار
     ب) دیلاتاسیون سرویکس بیش از ‏2 سانتی‌متر در فرد مولتی‌پار
     ج) افاسمان سرویکس بیش از 80‏ درصد
     د) انقباضات رحمی بیش از 3 انقباض در 20 دقیقه

     پاسخ: ج) معیارهای Creasy عبارتند از:

     1) انقباضات رحمی: بیشتر از 4 انقباض در هر 20 دقیقه
     2) دیلاتاسیون سرویکس: برابر یا بیشتر از ‏2 سانتی‌متر در نولی‌پارها و برابر یا بیشتر از ‏3 سانتی‌متر درمولتی‌پارها
     3) افاسمان سرویکس: بیشتر از80‏ درصد
     4) انقباضات رحمی و تغییرات سرویکس

      توجه: تغییرات سرویکس قابل قبول‌ترین معیار بالینی است، اما بیشتر از سایر معیارها در خطر سوگرایی (Bias) است.

نوزاد +‏RH از یک مادر -‏RH به دلیل کندگی زودرس جفت در هفته 34 بارداری به طریق سزارین متولد می‌شود. تست Kleihauer Betke نشان می‌دهد، 60 سی‌سی خون جنین وارد جریان خون مادر شده است. چه میزان روگام برای مادر تجویز باید کرد؟ (برحسب میکروگرم) (سوال زنان پرانترنی شهریور 93‏- قطب 4 کشوری{دانشگاه اهواز})
     الف) 150 ب)300
     ج) 450 د) 600

     پاسخ: د) دوز استاندارد روگام برای دکولمان جفت 300 میکروگرم است، ولی اگر حجم خونریزی جنین بیش از 30 میلی‌لیتر خون کامل باشد، به ازای هر میلی‌لیتر خون جنینی اضافی، 10 میکروگرم ایمنوگلبولین RH اضافی نیز تجویز می‌شود، لذا چون 60 سی‌سی خون نوزاد وارد جریان خون مادر شده، 30 سی‌سی بیشتر است که با ضرب 30 در 10 به 300میکروگرم روگام اضافی نیاز است که در مجموع می‌شود 600 میکروگرم.

     این سوال دانشگاه علوم پزشکی اهواز یکی از بهترین سوالات این دوره از آزمون‌های پرانترنی قطب‌های مختلف کشور بوده است.

دختر 17 ساله‌ای با آمنوره اولیه و کاریوتیپ XX‏46 که در سونوگرافی لگن، رحم دیده نشده، احتمال کدامیک از ناهنجاری‌های زیر در ایشان بیشتر است؟ (سوال زنان پرانترنی اسفند 93‏- قطب 5 کشوری {دانشگاه شیراز})
     الف) ناهنجاری‌های اسکلتی
     ب) ‏‏ناهنجاری‌های دستگاه تنفسی
     ج) ناهنجاری‌های دستگاه ادراری
     د) ناهنجاری‌های گوش

     پاسخ: ج) در آژنزی مولرین، بیماری بی‌علامت است، تکامل پستان و موهای پوبیس طبیعی هستند، واژن وجود ندارد و به دلیل فقدان رحم، تظاهرات کریپتومنوره وجود ندارند. تشخیص بیماری، معمولا با معاینه فیزیکی به تنهایی صورت می‌گیرد. حدود 12-15 درصد زنان مبتلا به آژنزی مولرین، اختلالات اسکلتی (به‌ویژه ناهنجاری مهره‌ای) دارند و در یک سوم موارد یا بیشتر نیز، ناهنجاری‌های ادراری (کلیه اکتوپیک، آژنزی کلیه، کلیه نعل اسبی و سیستم جمع کننده غیرطبیعی) وجود دارند، بنابراین در مبتلایان به آژنزی مولرین، باید اختلالات اسکلتی و ادراری را بررسی کرد.

در خانمی G2P0Ab1 در سونوگرافی جنین 36 هفته با بند ناف دور گردن (Nucha- cord) گزارش شده است. کدام اقدام درمانی مناسب است؟ (سوال زنان پرانترنی اسفند 93‏- {دانشگاه آزاد})
     الف) به علت احتمال دیسترس جنینی و با توجه به Viable جنین، سزارین اورژانس انجام شود.
     ب) سونوگرافی بیوفیزیکال انجام داده و در صورت نرمال بودن در زمان ترم سزارین شود.
     ج) به صورت روزانه NST انجام داده و در صورت غیرطبیعی بودن سریعا سزارین شود.
     د) بارداری سیر طبیعی خود را طی کرده و اجازه زایمان واژینال داده می‌شود.

     پاسخ: د) به علت پیش‌آگهی عالی بند ناف گردنی، هیچ تغییری در اقدامات درمانی این بیماران ضرورت ندارد، مگر اینکه جنین حین لیبر دچار دیسترس واضح شود.

در درمان زنان باردار مبتلا به HIV (ویروس نقص ایمنی) کدام گزینه صحیح نیست؟ (سوال زنان پرانترنی اسفند 93‏- {دانشگاه آزاد})
     الف) تجویز داروهای ضدویروس در بارداری انتقال بیماری را به جنین کاهش می‌دهد.
     ب) از همان ابتدای بارداری باید درمان ضدویروس را شروع کرد.
     ج) بهترین روش ختم بارداری در صورت سالم بودن کیسه آمنیون سزارین است.
     د) کم‌عارضه‌ترین داروی ضدویروسی در بارداری زیدوودین است.

     پاسخ: ب)

     1) در صورت امکان باید از شروع دارو در 3 ماهه اول خودداری کرد.
     2) مصرف زیدوودین نقش بسیار مهمی در کاهش انتقال پری‌ناتال بیماری دارد.
     3) انجام سزارین الکتیو در 38 هفتگی بدون انجام آمنیوسنتز و همراه با تجویز آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک می‌تواند انتقال بیماری را به جنین کاهش داد.

در پاپ اسمیر خانم 47 ساله‌ای AGUS گزارش شده است. اقدام بعدی کدام است ؟ (سوال زنان پرانترنی اسفند 93‏- دانشگاه آزاد)
     الف) تکرار پاپ‌اسمیر پس از درمان با استروژن موضعی
     ب) کورتاژ تشخیصی
     ج) بیوپسی آندومتر
     د) هیستروسکوپی

     پاسخ: ج) اگر پاپ‌اسمیر، AGC (سلول‌های آتیپیک غده‌ای) را نشان دهد. باید کولپوسکوپی و نمونه‌گیری اندوسرویکال (بیوپسی از آندومتر) به عمل آید.

در صورتی که اولین روز آخرین پریود فردی 93/4/20 باشد، تاریخ زایمان او را تعیین کنید؟ (سوال زنان پرانترنی اسفند 93‏- قطب 10 کشوری{دانشگاه تهران})
     الف) 93/1/2 ب) ‏‏93/12/29
     ج) 94/1/27 د) 94/1/29

     پاسخ: ج) EDC براساس قانون Neagele از رابطه زیر به دست می‌آید: 7 روز + {3 ماه -LMP}= EDC‏
     1=4-3
     27=20+7

خانم حامله 24 هفته که پرستار است، تست PPD انجام داده و پس از سه روز در محل تزریق 10 میلی‌متر سفتی و اندوراسیون دارد. اقدام مناسب برای وی چیست؟ (سوال زنان پرانترنی اسفند 93‏- سوال مشترک تمام قطب‌های کشور)
     الف) درمان با ایزونیازید به مدت 6 ماه
     ب) کشت خلط در سه نوبت
     ج) رادیوگرافی قفسه سینه
     د) نیاز به اقدام خاصی نیست

     پاسخ: ج) هنگامی که تست پوستی مثبت باشد، باید Chest-X-Ray با پوشش محافظ انجام شود. پس از انجام بررسی‌ها، در بیماران دارای PPD مثبت اقدامات زیر صورت می‌گیرد:

     1) در صورت طبیعی بودن Chest-X-Ray یا عدم تطابق با TB، ایزونیازید 300 میلی‌گرم در روز برای 6 ماه توصیه می‌شود.
     2) در صورت وجود علائم TB قدیمی و در شرایطی که بررسی‌های بعدی نتواند TB فعال را نشان دهند، ایزونیازید 300 میلی‌گرم در روز تا 12 ماه پس از زایمان ادامه می‌یابد.

مثال: خانمی34 ساله گراوید I با حاملگی حدود 28 هفته با فشار خون 110/170 میلی‌متر جیوه و پروتئین اوری +3 و سردرد مراجعه کرده است. بیمار را در کدام بخش بستری می‌کنید؟ (سوال زنان پرانترنی اسفند 93‏- قطب 10 کشوری{دانشگاه تهران})
     الف) ICU ب) اتاق زایمان
     ج) CCU د) بخش بارداری‌های پرخطر

     پاسخ: ب) چون بیمار مبتلا به پره‌اکلاپسی شدید است (فشار خون بیشتر از 110/170 میلی‌متر جیوه و پروتئین‌اوری +3) باید در بخش زایمان بستری و مورد ارزیابی قرار گیرد.

خانم 25 ساله، پریمی گراوید با یک هفته رتارد پریود و درد زیر دل مراجعه کرده است. 880 ‏= hCG - β و در سونوگرافی داخل حفره رحم، ساک حاملگی مشاهده نشده است. اقدام بعدی چیست؟ (سوال زنان پرانترنی اسفند 93‏- قطب 10 کشوری {دانشگاه تهران})
     الف) لاپاراتومی ب) تکرار hCG - β
     ج) لاپاراسکوپی د) تجویز متوتروکسات

     پاسخ: ب) علائم کلاسیک حاملگی اکتوپیک عبارتند از: درد شکمی یا لگنی، خونریزی واژینال یا لکه‌بینی همراه با تست بارداری مثبت. hCG - β در حاملگی طبیعی هر 2 روز حداقل 66 درصد افزایش می‌یابد و حداکثر دو برابر می‌شود، افزایش کمتر از 66 درصد در سطح hCG - β سرم در عرض دو روز می‌تواند نشانه حاملگی اکتوپیک باشد. لذا بررسی سریال hCG - β آزمون بسیار مناسبی برای تشخیص حاملگی اکتوپیک است.

مثال: خانم 20ساله‌ای به علت درد شکم مراجعه کرده است. سه هفته تاخیر قاعدگی داشته و از یک هفته لکه‌بینی دارد. hCG - β سرم وی u/m- ‏3000 است. اقدام بعدی شما چیست؟ (سوال زنان پرانترنی اسفند 93‏- قطب 5 کشوری{دانشگاه شیراز})
     الف) سونوگرافی ترانس واژینال
     ب) لاپاراسکوپی
     ج) کورتاژ
     د) تکرار hCG - β دو روز بعد

     پاسخ: الف) هنگامی که سطح hCG - β سرم به حدود 1500-2500 برسد، حاملگی اکتتوپیک را می‌توان با سونوگرافی ترانس‌واژینال مشاهده کرد.

     نکته‌ای بسیار مهم: در سوالات حاملگی اکتوپیک همواره مشکلی که پیش می‌آید این مطلب بسیار مهم است، که چرا در بعضی از سوالات پاسخ می‌شود «سنجش سریال hCG – β» و چرا در بعضی از سوالات پاسخ صحیح «سونوگرافی ترانس واژینال» است تا زمانی که hCG - β زیر 1500 است، جواب سوال hCG - β سریال و اندازه‌گیری مجددhCG – β است، ولی هنگامی که hCG - β به 1500-2500رسیده باشد جواب «سونوگرافی ترانس‌واژینال» خواهد بود. به همین دلیل است که در سوال دانشگاه تهران که hCG - β برابر با 880 بود باید hCG - β دو روز بعد تکرار شود ولی در سوال دانشگاه شیراز که hCG - برابر با3000 است، سونوگرافی ترانس‌واژینال باید صورت پذیرد.

کامران احمدی