روزنامه سپید | بیماری‌های قلب و عروق و کلیه، آب و الکترولیت

روزنامه سپید   |   اخبار 12   |   12 اسفند 1394   |   لینک خبر:   sepidonline.ir/d17672

       مثال: آقای 70 ساله‌ای مورد شناخته شده فشارخون با انفارکتوس دیواره قدامی در CCU بستری شده است. در روز اول در مانیتورینگ Asymptomatic runs of VT وجود داشته است. در اکوکاردیوگرافی EF=35%
وAnwal- hypokinesia گزارش شده است. در معاینه سمع ریه‌ها ‍Clear و سمع قلب S1 ،S2 ،S4 و سوفلII/VI سیستولیک سمع شد. در این بیمار کدام یک نشان‌دهنده پیش‌آگهی بد است؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه شهید بهشتی ـ مرداد ماه 94)
الف) سن
ب) Ejectio- fraction
ج) معاینه بالینی
د) سابقهHTN
پاسخ: ب

       عواملی که موجب افزایش خطر بعد از STEMI می‌شوند، عبارتند از :
1ـ ایسکمی پایدار، 2ـ کاهش Ejectio- fractio- بطن چپ (کمتر از 40 درصد)، 3ـ رال در قسمت فوقانی قاعده ریه، 4ـ پرخونی در ChesX Ray، 5ـ آریتمی‌های بطنی علامتدار، 6ـ سابقه MI، 7ـ سن بالاتر از 75 سال، 8ـ دیابت قندی، 9ـ کاهش فشارخون، 10ـ تاکی‌کاردی سینوسی طولانی‌مدت (ایسکمی خاموش یا Silent)، 11ـ تغییر قطعه ST در هنگام استراحت و بدون آنژین، 12ـ وجود ECG غیرطبیعی، 13ـ بلوک قلبی مداوم و اختلالات هدایتی، 14ـ باز نبودن شریان انفارکته در آنژیوگرافی.

        مثال: آقای 70 ساله‏ای به علت Hemorrhagic storke از 2 ساعت قبل درICU بستری بوده و جهت کنترل فشارخون مشاوره داده شده است. حداکثر فشارخون بیمار طی این مدت 170/110 ثبت شده است. بیمار سابقه مشکلات قلبی ندارد و در حال حاضر معاینات قلب و ریه نکته مثبتی ندارد. اقدام مناسب کدام است؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه شهید بهشتی ـ مرداد ماه 94)
الف) Labetalo-
ب) Nitroprusside
ج) Nicardipine
د) No drug for BP control
پاسخ: د
 توضیح: جهت درمان فشارخون بالا به دنبال سکته‌های مغزی باید به صورت زیر عمل کرد:
1) در مبتلایان به انفارکتوس مغزی که کاندید درمان ترومبولیتیک نیستند، اگر اندیکاسیون دیگری برای درمان حاد وجود نداشته باشد، درمان ضد فشارخون تنها در بیمارانی که فشار سیستولی بیشتر از mmHg 220 یا فشار دیاستولی بیشتر از
mmHg 130 دارند، تجویز می‌شود.
2) اگر بیمار تحت درمان ترومبولیتیک قرار گرفته، فشارخون سیستولی باید به کمتر از mmHg 185 و فشارخون دیاستولی به کمتر از mmHg 110 برسد. به عبارت دیگر فشارخون هدف در این بیماران فشار سیستولی کمتر از mmHg 185 و فشار دیاستولی کمتر از mmHg 110 است.
3) اگر بیمار به سکته مغزی هموراژیک مبتلا شده باشد، درمان ضد فشارخون باید با فشار سیستولی بیشتر از mmHg 180 یا فشار دیاستولی بیشتر از mmHg 130، آغاز شود.
4)کنترل هیپرتانسیون بعد از خونریزی ساب‌آراکنوئید مورد اختلاف‌نظر است، لیکن اگر فشار متوسط شریانی بیش از
mmHg 130 باشد، کاهش محتاطانه فشارخون اندیکاسیون پیدا می‌کند.

        مثال:در معاینه یک بیمار، سوفل سیستولیک در کناره چپ استرنوم شنیده می‌شود که با انجام مانور مشت کردن دست‌ها (Hand grip) شدت سوفل کاهش می‌یابد. کدام تشخیص، محتمل‌تر است؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه ایران ـ مرداد 94)
الف) تنگی دریچه آئورت
ب) نقص سپتوم بین بطنی
ج) کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک
د) نارسایی دریچه میترال
پاسخ: ج
 توضیح: سوفل ناشی از کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک (HOCM) اغلب با مشت کردن دست کاهش پیدا می‌کند.

        مثال: خانم 55 ساله‌ای با شکایت تنگی‌نفس فعالیتی، درد قفسه رترواسترنال همراه با سرگیجه مراجعه کرده است. در معاینه وریدهای گردنی برجسته و صدای دوم تشدید شده است. در اکوکاردیوگرافی، بطن راست بزرگ همراه با نارسایی دریچه سه‌لتی و فشار شریانی ریوی حدود 80 mmHg تشخیص داده می‌شود. کدام اقدام تشخیصی زیر در اولویت قرار دارد؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه شیراز ـ مرداد 94)
الف) Cardiac catheterization
ب) Pulmonary functio- test
ج) ChesHRCT-Scan
د) Pulmonary CT-angioraphy
پاسخ: الف
 توضیح: کاتتریزاسیون قلب راست، برای تشخیص قطعی هیپرتانسیون ریوی به کار برده می‌شود و افزایش فشار بطن چپ را (که با فشار مویرگ‌های گوه‌ای ریه (PCWP) اندازه‌گیری می‌شود) به عنوان علت نارسایی قلب راست Rule ouمی‌کند.

        مثال:کدام یک از بیماران زیر کاندید تعبیه ICD بعد از سکته قلبی نیستند؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه شیراز ـ مرداد 94)
الف) EF= 25% و کلاس عملکردی NYHA-IIیک ماه بعد از سکته قلبی
ب) NYHA-III ،EF= 35% دو ماه بعد از سکته قلبی
ج) NYHA-III ،EF= 25% سه ماه بعد از سکته قلبی
د) NYHA-I ،EF= 35% دو ماه بعد از سکته قلبی
پاسخ: الف
 توضیح: الگوریتم بررسی نیاز به کارگذاری کاردیوورتر / دفیبریلاتور. درمان مناسب براساس اندازه‌گیریEF بطن چپ و ارزیابی کلاس NYHA است. مبتلایان به کاهش عملکرد بطن چپ حداقل 40 روز بعد از STEMI جهت کارگذاری کاردیوورتر / دفیبریلاتور (IC) ارجاع داده می‌شوند، اگر:
1) LVEF کمتر از 40 - 30 درصد و در کلاس II-III طبقه‌بندی NYHA باشند یا
2) LVEF کمتر از 35 -30 درصد و در کلاس I طبقه‌بندی NYHA باشند.
بیمارانی که کسر جهشی آنها حفظ شده (LVEF > 40%) بدون توجه به کلاس NYHA، نیازی به ICD ندارند. تمام بیماران باید بعد از STEMI تحت درمان دارویی قرار گیرند.

        مثال: آقای 65 ساله‌ای با سابقه نارسایی قلبی تحت درمان با دیگوکسین، فورسماید، کاپتوپریل و متوپرولول قرار دارد. در بررسی‌های به عمل آمده کاندید
CRT (Cardiac Resynchronizatio- Therapy) است. کدام یک از موارد زیر معیار تعبیه CRT نیستند؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه مشهد ـ مرداد 94)
الف)QRS > 120 ms
ب) EF > 35%
ج) ریتم سینوسی
د) علامت‌دار بودن بیمار علی‌رغم درمان دارویی
پاسخ: ب
 توضیح: همزمان‌سازی قلبی: اضافه کردن CRT به درمان دارویی در بیمارانی که ریتم سینوسی دارند، موجب کاهش قابل‌توجهی در مورتالیتی و بستری شدن بیمار می‌شود، Remodeling بطن چپ را معکوس می‌کند، باعث بهبود کیفیت زندگی و ظرفیت فعالیت‌های ورزشی می‌شود. اندیکاسیون‌های CRT عبارتند از:
1) بیمارانی که ریتم سینوسی دارند و EF آنها کمتر از 35 درصد بوده و QRS آنها بیشتر از ms 120 است.
2) بیمارانی که علی‌رغم درمان دارویی مناسب، همچنان علامتدار (کلاس III-IV طبقه‌بندی نیویورک) هستند.

        مثال: منحنی نبض وریدی یک بیمار 62 ساله با سابقه ادم اندام تحتانی و تنگی‌نفس از 6 ماه قبل در شکل زیر نمایش داده شده است. کدام تشخیص برای بیمار مطرح است؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه مشهد ـ مرداد 94)
الف) پریکاردیت کانستریکتیو (CP)
ب) بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD)
ج) نارسایی شدید دریچه تری‌کوسپید
د) کاردیومیوپاتی رستریکتیو (RCM)
پاسخ: الف
 توضیح: در پریکاردیت فشارنده، موج نزولی X و Y بارز و واضح مشاهده می‌شود.

        مثال: مرد 35 ساله‌ای با تنگی نفس و هموپتیزی و کلابینگ پاها به اورژانس مراجعه کرده است. اندام تحتانی سیانوتیک و اندام‌های فوقانی نرمال هستند. محتمل‌ترین تشخیص چیست؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه اهواز ـ مرداد 94)
الف) ASD
ب) VSD
ج) TGA
د) PDA
پاسخ: د
 توضیح: PDA: زمانی که مقاومت عروق ریوی از مقاومت عروق سیستمیک بیشتر می‌شود، جریان شنت از شریان ریوی به آئورت توراسیک معکوس می‌شود و سیانوز اندام تحتانی به همراه کلابینگ انگشتان پا رخ می‌دهد، درحالی که رنگ اندام فوقانی معمولا طبیعی است (Differentia- Cyanosis یا سیانوز افتراقی)

        مثال: بیماری را پس از یک نوبت VF به دنبال STEMI ویزیت می‌کنید. اصلاح کمبود کدام الکترولیت‌ها برای پیشگیری از آریتمی اهمیت بیشتری دارد؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه اهواز ـ مرداد 94)
الف) منیزیم ـ پتاسیم
ب) کلسیم ـ پتاسیم
ج) منیزیم ـ کلسیم
د) منیزیم ـ سدیم
پاسخ: الف
 توضیح: هیپوکالمی و هیپومنیزیمی از ریسک‌فاکتورهای ایجاد فیبریلاسیون بطنی در مبتلایان به STEMI هستند. لذا مقدار پتاسیم و منیزیم سرم را باید به ترتیب در حد 5/4، 2 میلی‌مول در لیتر تنظیم کرد.

        مثال: مرد 47 ساله‌ای با درد تیپیک قفسه سینه به اورژانس مراجعه کرده است. وجود کدام یک از موارد زیر اندیکاسیونی برای مداخله تهاجمی زودهنگام (Early Invasive) است؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه اهواز ـ مرداد 94)
الف) افزایش CK-MB
ب) BP= 180/110 mmHg، در بدو ورود به اورژانس
ج) سابقه PCI یک سال قبل
د) نزول جدید قطعه ST
پاسخ: د

        مثال: مرد 60 ساله‌ای با نارسایی قلبی جهت مشاوره به شما مراجعه می‌کند. در معاینه تحلیل عضلانی و از نظر عملکردی قلبی در کلاس NYHA II است. در آزمایشات انجام شده:
Cr= 0.8 mg/dl, Na= 137 meq/lit, K= 3.8 meq/lit, Hb= 12.5 gr/d-
تمام توصیه‌های درمانی زیر صحیح است، بجز؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه اهواز ـ مرداد 94)
الف) ایمن‌سازی با واکسن پنوموکوک و آنفلوآنزا
ب) محدودیت مایعات کمتر از 2 لیتر در روز
ج) استفاده از مکمل‌های کالریک
د) انجام ورزش‌های روتین به میزان متوسط
پاسخ: ب
 توضیح:
رژیم غذایی: در رژیم مبتلایان به نارسایی قلبی باید موارد زیر را در نظر بگیریم:
1) محدودیت مصرف سدیم به میزان gr 3-2 روزانه، در تمام مبتلایان به نارسایی قلبی با (EF) Ejectio- Fractio- حفظ شده یا کاهش یافته (هر دو) توصیه می‌شود.
2) محدودیت بیشتر سدیم به میزان کمتر از gr 2 در روز، در مبتلایان به نارسایی قلبی متوسط تا شدید صورت می‌گیرد.
3) محدودیت مایع معمولا ضروری نیست، مگر در مواردی که بیمار دچار هیپوناترمی (کمتر از meq/L 130) باشد. هیپوناترمی در این بیماران می‌تواند به علت فعال شدن سیستم رنین ـ آنژیوتانسین ـ آلدسترون، ترشح بیش از حد هورمون آنتی‌دیورتیک، یا از دست دادن بیشتر نمک (نسبت به آب) به دنبال مصرف دیورتیک رخ دهد.
4) محدودیت مایع به کمتر از 2 لیتر در روز، در موارد زیر اندیکاسیون می‌یابد: الف) بیماران هیپوناترمیک و ب) مواردی که احتباس مایع، علیرغم مصرف دوزهای بالای دیورتیک‌ها و محدودیت سدیم به سختی کنترل می‌شود.
5) تجویز آنتاگونیست‌های وازوپرسین در هیپوناترمی شدید ممکن است مفید باشد.
6) کالری تکمیلی در مبتلایان به نارسایی قلبی پیشرفته و کاهش وزن غیرارادی یا تحلیل عضلانی (کاشکسی قلبی) توصیه می‌شود.
7) در این بیماران استفاده از استروئیدهای آنابولیک به عنوان مکمل توصیه نمی‌شود، زیرا موجب عوارض به همراه احتباس مایعات می‌شود.
8) در درمان بیماران علامتدار مبتلا به نارسایی قلبی، باید از مصرف مکمل‌های رژیم غذایی اجتناب شود.

        مثال: در کدام یک از موارد زیر آلکالوز متابولیک به درمان با کلراید مقاوم است؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه تهران ـ مرداد ماه 94)
الف) Villous adenoma
ب) Severe potassium depletion
ج) Post-hypercapnea
د) Gastric outleobstraction
پاسخ: ب
کاهش پتاسیم: کمبود مزمن K+ با افزایش ترشح اسید در ادرار سبب ایجاد آلکالوز متابولیک می‌شود. آلکالوز متابولیک ناشی از کاهش پتاسیم، نسبت به تجویز نمک مقاوم بوده در صورتی که اصلاح کمبود پتاسیم، آلکالوز را تصحیح می‌کند.

        مثال: در یک خانم 24 ساله مبتلا به هیپرتانسیون در آزمایش‌ها K= 2.8 meq/- و فعالیت رنین پلاسما و سطح آلدوسترون پلاسما پایین‌تر از حد نرمال گزارش شده است. کدام یک از تشخیص‌های زیر مطرح است؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه تهران ـ مرداد ماه 94)
الف) سندرم کوشینگ
ب) تنگی شریان کلیه
ج) سندرم لیدل
د) Glucocorticoid Remediable Aldostronism
پاسخ: ج
سندرم لیدل به علت افزایش فعالیت کانال‌های سدیمی در لوله‌های جمع‌کننده (ENac) ایجاد می‌شود. این سندرم موجب افزایش حجم، هیپرتانسیون و آلکالوز هیپوکالمیک همراه با آلدوسترون طبیعی می‌شود. علائم و نشانه‌های سندرم لیدل عبارتند از:
الف) فشارخون بالا،
ب) هیپوکالمی مقاوم به اسپیرونولاکتون (اما حساس به آمیلوراید)،
ج) پاسخ کاهش یافته آلدوسترون به ACTH،
د) کاهش دفع ادراری آلدوسترون