روزنامه سپید | بیماری‌های غدد درون‌ریز و روماتولوژی

روزنامه سپید   |   اخبار 9   |   09 اسفند 1394   |   لینک خبر:   sepidonline.ir/d17164

       مثال: خانم 58 ساله‌ای مورد شناخته شده دیابت تیپ 2 از 13 سال قبل جهت پیگیری مراجعه کرده است. در بررسی‏های اخیر TSH برابر mIU/L 8 دارد. در معاینه تیروئید سایز نرمال دارد. کدام یک از اقدامات زیر را توصیه می‏کنید؟
(ارتقاء داخلی دانشگاه ایران ـ مرداد 94)
الف) تکرار آزمایش 3 ماه بعد
ب) تجویز لووتیروکسین 25 میکروگرم در روز
ج) تجویز لووتیروکسین 50 میکروگرم در روز
د) تجویز لووتیروکسین 100 میکروگرم در روز
پاسخ: الف
 توضیح: در هیپوتیروئیدی Subclinica- اگر TSH کمتر از mU/L‏10 باشد، درمان روتین توصیه نمی‏شود. قبل از درمان باید مطمئن شویم که TSH بیشتر از 3 ماه بالا باقی مانده است، لذا چون در Case مورد نظر سوال TSH برابر با 8 و کمتر از 10 است، باید آزمایش 3 ماه دیگر چک شود.

        مثال: خانم 25 ساله‏ای از حدود 7 ماه پیش دچار افزایش وزن و فشارخون شده است. در بررسی‏های انجام شده میزان کورتیزول ادرار بالا و سطح کورتیزول بزاق در نیمه شب نیز بالا بوده است. در تست سرکوب کورتیزول با 8 میلی‏گرم دگزامتازون، سرکوب صورت نگرفته و ACTH خون پایین است. مناسب‏ترین اقدام بعدی چیست؟
(ارتقاء داخلی دانشگاه شیراز ـ مرداد 94)
الف) نمونه‏گیری از سینوس پتروزال
ب) CT-Sca- آدرنال
ج) جراحی هیپوفیز
د) CT-Sca- قفسه سینه
پاسخ: ب
 توضیح: بعد از تشخیص سندرم کوشینگ باید علت افزایش کورتیزول مشخص شود. برای تشخیص اتیولوژی بعد از قطعی شدن کوشینگ باید ACTH پلاسما مورد سنجش قرار گیرد.
1ـ اگر ACTH طبیعی یا بالا رفته باشد، تشخیص، یا بیماری کوشینگ یا سندرم ترشح اکتوپیک ACTH است.
2ـ اگر ACTH سرکوب‌گردیده باشد، تشخیص تومور آدرنال است. در این وضعیت (ACTH پایین)، اقدام بعدی تصویربرداری از آدرنال (به کمک CT-Sca- یا MRI) است.

        مثال: بیماری با وزن 60 کیلوگرم با تشخیص کم‌کاری تیروئید و TSH اولیه mu/L 40 تحت درمان با لووتیروکسین 100 میکروگرم در روز قرار گرفته است. 6 هفته بعد از شروع درمان، آزمایش‏های وی به شرح زیر است:
TSH= 12 (NL= 0.3-4.5), Free T4= 1.5 (0.8-1.7)
کدام یک از موارد زیر در مورد بیمار فوق صحیح‏تر است ؟
(ارتقاء داخلی دانشگاه شیراز ـ مرداد 94)
الف) ازدیاد دوز لووتیروکسین به میزان 25میکروگرم در روز و پیگیری بعدی
ب) ادامه دوز قبلی و پیگیری
ج) تشخیص اولیه اشتباه بوده و نیاز به بررسی از نظر وجود تومور مولد TSH دارد.
د) اختلال فعلی در آزمایش تیروئید به علت عدم مصرف منظم دارو است.
پاسخ: ب
 توضیح: پاسخ TSH تدریجی است و باید سطح آن 2 ماه بعد از شروع درمان یا بعد از هر بار تغییر در دوز لووتیروکسین، اندازه‏گیری شود. لذا در Case مورد نظر سوال چون 6 هفته از درمان گذشته، درمان ادامه یافته و پس از 2 ماه، TSH را چک می‏کنیم.

        مثال: مرد 65 ساله‌ای با تشخیص بیماری گریوز از 5/1 ماه پیش تحت درمان با متی‏مازول 30 میلی‏گرم در روز بوده است. وی از یک هفته پیش دچار زردی ملتحمه و پوست و بی‏اشتهایی شده است. در آزمایش‏های انجام شده آنزیم‏های کبدی 6 برابر طبیعی و بیلی‏روبین توتال 6 mg/d- دارد. میزان TSH= 0/1 mu/L و سطح T4 آزاد طبیعی است. مناسب‏ترین اقدام بعدی کدم است؟
(ارتقاء داخلی دانشگاه شیراز ـ مرداد 94)
الف) قطع متی‏مازول و پیگیری
ب) کاهش دوز متی مازول به 5 میلی‏گرم در روز
ج) قطع متی‌مازول و تجویز ید رادیواکتیو
د) قطع متی‌مازول و شروع پروپیل تیواوراسیل 50 میلی‏گرم در روز
پاسخ: ج
 توضیح: عوارض ناشی از داروهای ضدتیروئید به دو گروه عوارض شایع و عوارض اصلی طبقه‏بندی می‏شوند:
1) عوارض شایع عبارتند از: راش، کهیر، تب و آرترالژی. این عوارض به صورت خودبه‏خودی یا با جایگزینی داروی دیگر ممکن است بهبود یابند.
2) عوارض اصلی عبارتند از: هپاتیت، سندرم شبه لوپوس و آگرانولوسیتوز. در این موارد مصرف داروهای ضدتیروئید باید قطع شده و مجددا هم آغاز نشوند.
 توجه: در Case مورد نظر سوال عارضه اصلی که هپاتیت است، رخ داده که باید متی‏مازول قطع و دیگر هم شروع نشود. از طرفی چون بیمار سالخورده است از ید رادیواکتیو استفاده می‏شود.

        مثال: آقای 25 ساله مورد دیابت نوع یک که روزانه دو بار انسولین تزریق می‏کند، به علت عدم کنترل قند خون مراجعه کرده است. وی از سردرد صبحگاهی و کابوس شبانه شکایت دارد. رژیم درمانی وی انسولین پره‌میکس (70/30) 30 واحد قبل از صبحانه و 20 واحد قبل از شام است. آزمایش‏های وی به شرح زیر است:
FBS= 250 mg/dl, 2hpp= 120 mg/dl, 4PM B.S= 100 mg/dl, 2hrs, after dinner= 110 mg/dl
مناسب‏ترین اقدام جهت کنترل قند خون بیمار کدام است؟
(ارتقاء داخلی دانشگاه شیراز ـ مرداد 94)
الف) اضافه کردن انسولین گلارژین شبانه
ب) انتقال انسولین پره‌میکس شبانه به آخر شب
ج) تبدیل انسولین پره‌میکس شبانه به دو تزریق، NPH آخر شب و رگولار قبل از شام
د) افزایش دوز انسولین پره‌میکس شبانه
پاسخ: ج
 توضیح: تزریق انسولین طولانی‌اثر (NPH) در هنگام خواب به جای قبل از شام می‏تواند مانع از هیپوگلیسمی شبانه شود. در Case مورد نظر سوال کابوس شبانه و سردرد صبحگاهی حاکی از هیپوگلیسمی شبانه است که به آن فنومن داون اطلاق می‌شود. لذا در این بیمار باید NPH در هنگام خواب (آخر شب) مصرف شود و نه قبل از شام.
روماتولوژی و بیماری‏های استخوان

        مثال: فردی توانایی پیچاندن کلید را برای بازکردن یک قفل سفت ندارد. کدامیک از پری‌آرتریت‌های زیر در فرم شدید خود سبب اشکال فوق نمی‌شود؟
(ارتقاء داخلی دانشگاه تهران ـ مرداد ماه 94)
الف) تاندونیت دوکرون
ب) سندرم کانال کارپ
ج) اپی‌کندیلیت خارجی
د) بورسیت ساب دلتوئید
پاسخ: د)
 توضیح:
بورسیت ساب آکرومیال: بورسیت ساب‌آکرومیال (بورسیت ساب‌دلتوئید) شایع‌ترین نوع بورسیت است. این بورسیت در اثر حرکات مکرر بازو در بالای سر ایجاد می‌شود و غالبا همراه با تاندینیت روتاتور کاف است.

        مثال: مرد 45 ساله‌ای به علت درد کف پا به دنبال راهپیمایی طولانی مراجعه کرده است. درد صبح‌ها و بعد از استراحت در چند قدم اول راه رفتن ایجاد می‌شود و همین‌طور با ادامه راه رفتن تشدید می‌شود. در معاینه چاق است و حساسیت در قسمت تحتانی پاشنه پا دارد. در تشخیص بیماری ایشان کدام جمله صحیح‌تر است؟
(ارتقاء داخلی دانشگاه تهران ـ مرداد ماه 94)
الف) شرح‌حال و معاینه کافی است و نیازی به Imaging ندارد.
ب) انجام رادیوگرافی ساده برای دیدن خار پاشنه ضروری است.
ج) انجام سونوگرافی برای دیدن ادم یا ضخامت فاسیا لازم است.
د) MRI روشی انتخابی و ضروری برای تشخیص قطعی است.
پاسخ: الف
 توضیح: فاشئیت پلانتار
تظاهرات بالینی: بیماران پس از برداشتن چند قدم در هنگام صبح یا پس از فعالیت‌های روزمره دچار درد شدید می‌شوند. به تدریج با فعالیت‌های تحمل‌کننده وزن بیمار در طول روز، درد کاهش می‌یابد ولی ممکن است با فعالیت مداوم، تشدید شود. درد در موقع بالا رفتن از پله‌ها یا پابرهنه راه رفتن تشدید می‌شود. در معاینه، بیشترین تندرنس، در قسمت پایینی پاشنه پا که محل اتصال فاشیای پلانتار است، یافت می‌شود.
تشخیص: تشخیص غالبا براساس شرح حال و معاینه بالینی به تنهایی داده می‌شود، ولی اگر تشخیص کاملا مشخص نباشد می‌توان از رادیوگرافی استفاده کرد.
1) رادیوگرافی ساده: ممکن است در آن خار پاشنه (Spur) مشاهده شود که ارزش کمی دارد.
2) سونوگرافی: ضخیم‌شدن فاشیا و هیپراکوژنیسیته منتشر که نشانه ادم در محل اتصال فاشیای پلانتار به کالکانئوس است، می‌تواند در سونوگرافی دیده شود.
3) MRI روش حساسی در تشخیص فاشئیت پلانتار است اما اغلب لازم نمی‌شود.

        مثال: خانم 21 ساله‌ای را با خواب‌آلودگی به اورژانس آورده‌اند. در معاینه T=38/8، قرمزی گونه‌ها و آدنوپاتی گردنی و آگزیلاری دارد. طحال قابل لمس است. به جز خواب‌آلودگی سایر معاینات نرمال است. در آزمایشات:
Hb= 6.2 g/dl, NRBC= 5%, Corrected Retic= 5%,
WBC= 1300 mm3, Plt= 5400 mm3, ESR= 110 mm/1sthr,
FANA= 1/640 , Anti dsDNA= 140 IU/L (NL<25), PT, PTT= NL,
LDH= 1250 IU/L (UP to 500), Cr= 2.8 mg/dl,
AST= 56 IU/L (NL <31), ALT=88 IU/L (NL < 31), Bill= 3.2 mg/dl, D. Bil= 1.3 mg/dl,
U/A: (WBC= 8-10, RBC= 10-15, Prot= 3+)
در کنار سایر بررسی‌ها، برای درمان این بیمار در قدم اول علاوه بر پالس متیل پردنیزولون، مناسب‌ترین گزینه درمانی کدام است؟
(ارتقاء داخلی دانشگاه تهران ـ مرداد ماه 94)
الف) پالس سیکلوفسفامید
ب) ایمونوگلوبولین داخل وریدی (IVIg)
ج) ریتوکسی ماب
د) پلاسما فرز
پاسخ: د
 توضیح: در ‍Case مورد نظر سوال، TTPدر جریان لوپوس رخ داده که درمان آن پلاسمافرز است.
 توجه: پنتاد کلاسیک TTP عبارتند از: تب، ترومبوسیتوپنی، همولیز میکروآنژیوپاتیک، علائم نورولوژیک و نارسایی کلیه. در TTP میزان PT و PPT هر دو نرمال است.

        مثال: در درمان آرتروز زانو کدام یک از جملات زیر صحیح نیست؟
(ارتقاء داخلی دانشگاه تهران ـ مرداد ماه 94)
الف) گرفتن عصا در دست مقابل زانوی گرفتار، درکاهش درد موثر است.
ب) تزریق مشتقات اسید هیالورونیک می‌تواند باعث ترمیم غضرف آسیب دیده شود.
ج) تزریق داخل مفصل کورتیکواستروئید را می‌توان در زمان التهاب و تجمع مایع در زانو به کار برد.
د) خم و راست کردن زانو در مقابل مقاومت، در کاهش درد بیمار موثر است.
پاسخ: ب
 توضیح: تزریق داخل مفصلی گلوکوکورتیکوئید و هیالورونیک اسید: به دلیل آنکه التهاب سینوویال یک علت اصلی درد در مبتلایان به استئوآرتریت است، تزریق مفصلی داروهای ضدالتهابی موضعی به کاهش درد کمک می‌کند. تزریق گلوکوکورتیکوئید در این موارد به کار می‌رود ولی تنها برای 1 تا 2 هفته موثر است.
1) تزریق استروئید در موارد زیر اندیکاسیون دارد: الف ـ شعله‌وری بیماری و درد حاد ناشی از استئوآرتریت، ب ـ اگر استئوآرتریت با بیماری‌های رسوب کریستال خصوصا رسوب دی‌هیدرات پیروفسفات کلسیم (نقرس کاذب) همراه باشد.
2) شواهدی از خطرناک بودن تزریقات مکرر مفصلی گلوکوکورتیکوئید وجود ندارد.
3) تزریق مفصلی هیالورونیک اسید جهت رفع علائم زانو و هیپ هنوز مورد بحث است. (نکته سوال)
4) در مفاصل تحمل‌کننده وزن مثل هیپ و زانو، استفاده از عصا در دست مقابل مفصل درگیر در کاهش علائم موثر است.

        مثال: خانم 30 ساله‌ای به علت تب، سردرد شدید، ضعف و آرترالژی مراجعه کرده است. در معاینه T= 38, BP= 180/120 mmHg، نبض رادیال دست چپ قابل لمس نیست، ESR= 70 mm/1hr در آنژیوگرافی، تنگی شدید شریان کلیوی و ساب کلاوین چپ به همراه آنوریسم گزارش شده است. اولین اقدام درمانی شما کدام است؟
(ارتقاء داخلی دانشگاه تهران ـ مرداد ماه 94)
الف) پردنیزولون 40mg روزانه
ب) پردنیزولون 40mg روزانه + Infliximab
ج) Stenشریان ساب کلاوین
د) Stenشریان کلیوی
پاسخ: الف
 توضیح: آرتریت تاکایاسو
تعریف: آرتریت تاکایاسو (TA) یک واسکولیت نادر عروق بزرگ است. این بیماری اغلب زنان جوان را در سنین باروری گرفتار می‌کند.
علائم بالینی: آرتریت تاکایاسو، آئورت و شاخه‌های اصلی آن را درگیر می‌کند و در اکثریت موارد منجر به ضایعات انسدادی می‌شود، اگرچه آنوریسم نیز دیده می‌شود. شایع‏ترین محل‌های درگیری، شریان‌های ساب‌کلاوین، کاروتید و آئورت هستند.
نکته بسیار مهم: هیپرتانسیون می‌تواند به دلیل تنگی شریان کلیوی رخ دهد.
درمان: در اغلب بیماران، درمان با گلوکوکورتیکوئیدها موثر است. بیماران مبتلا به بیماری عود کننده ممکن است نیازمند سایر داروهای مهارکننده سیستم ایمنی مانند متوتروکسات یا آزاتیوپرین برای به حداقل رساندن مواجهه با استروئید و کمک به حفظ Remissio- بیماری باشند، با این وجود حتی در زمانی که بیماران این درمان‌ها را دریافت می‌کنند، بیماری اغلب عود می‌کند.

        مثال: خانم 35 ساله‌ای با سابقه فشار خون از 5 سال قبل به علت LefArm Claudicatio- و اختلاف فشار 30 mmHg با سمت مقابل مراجعه کرده است. درMRI، انسداد ساب‌کلاوین چپ و آئورت نزولی و شکمی به همراه آنوریسم رویت شده است. در کنار مصرف پردنیزولون، کدام اقدام در بهبود Outcome بیمار نقش دارد؟
(ارتقاء داخلی دانشگاه شهید بهشتی ـ مرداد ماه 94)
الف) آسپیرین
ب) متوتروکسات
ج) آرتریو پلاستی
د) اتانرسپت
پاسخ: ج
 توضیح: جراحی زمانی در آرتریت تاکایاسو انجام می‌شود که ایسکمی تهدیدکننده ارگان ایجاد شده باشد یا علائم لنگش محیطی جراحی را الزامی کنند. جراحی الکتیو باید زمانی انجام شود که بیماری در مرحله خاموش است، چرا که تنگی مجدد بیشتر در بیمارانی دیده می‌شود که در زمان جراحی، بیماری فعال دارند.
غـدد درون‌ریـز