روزنامه سپید | اخبار 8 | 08 اسفند 1394 | لینک خبر:
sepidonline.ir/d16967
مثال: خانم 55 ساله‌ای با سابقه هیپوتیروئیدی اولیه تحت درمان روزانه با لووتیروکسین 100 میکروگرم است. وی یک دوز دارویی خود را فراموش کرده و جهت راهنمایی به شما مراجعه کرده است. کدام یک از توصیههای زیر مناسبتر است؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه تهران ـ مرداد 94)
الف) اطمینان می‌دهید نیاز به دوز جبرانی نیست.
ب) در دو دوز متوالی روزانه 175 میکروگرم.
ج) روز بعد 200 میکروگرم.
د) فقط یک روز بعد 150 میکروگرم.
پاسخ: ج
توضیح: به علت طولانی بودن نیمه عمر T4 (7 روز)، بیمارانی که یک دوز دارو را فراموش کردهاند، میتوانند 2 دوز قرص فراموش شده را یکجا مصرف کنند.
(صفحه 91 گایدلاین غدد)
مثال: آقای 65 ساله‌ای به دلیل فیبریلاسیون دهلیزی، کاهش وزن و لرزش دستها مراجعه کرده است. در معاینه گواتر مولتی‌ندولر دارد. در آزمایشات انجام شده:
T3=240 ng/d- (80-200), T4=14 ng/d- (4-19), TSH=0.01 µIU/ml
کدام یک از درمانهای زیر مناسبتر است؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه تهران ـ مرداد 94)
الف) تجویز ید رادیواکتیو.
ب) تجویز متی‌مازول تا یوتیروئید شدن بیمار و سپس قطع تدریجی متی‌مازول.
ج) تجویز متی‌مازول تا یوتیروئید شدن بیمار و سپس تجویز ید رادیواکتیو.
د) کنترل ریتم قلب با پروپرانولول و سپس جراحی.
پاسخ: ج
توضیح:
درمان گواتر مولتی‌ندولر توکسیک:
1) ابتدا با داروهای ضدتیروئید در همراهی با β ـ بلوکر باید فانکشن تیروئید را طبیعی کرد (یوتیروئید شدن بیمار).
2) قبل از ارجاع بیمار به خصوص افراد سالمند جهت جراحی، بهتر است یک دوره درمان با ید رادیواکتیو انجام شود. (مثل Case مورد نظر سوال که 65 ساله است)
3) جراحی درمان قطعی است ولی باید بیمار با داروهای ضدتیروئید، یوتیروئید شود. در بیماران سالمند هم که قبل از جراحی باید ید رادیواکتیو تجویز شود. (صفحه 11 گایدلاین غدد)
مثال: کدام یک از گزینه‌های زیر در مورد فیزیوپاتولوژی داروی لیراگلوتاید (Liraglutide) صحیح است؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه شهید بهشتی ـ مرداد 94)
الف) موجب کاهش سرعت تخلیه معده می‌شود.
ب) موجب کاهش ترشح انسولین بعد از مصرف غذا می‌شود.
ج) ترشح گلوکاگون بعد از مصرف غذا را افزایش می‌دهد.
د) موجب مهار آنزیم DPP4 می‌شود.
پاسخ: الف
توضیح: Liraglutide یک آنالوگ سنتتیک GLP-1 است. آگونیستهای GLP-1، ترشح انسولین را در اثر تحریک گلوکز افزایش میدهند، موجب سرکوب گلوکاگون شده و تخلیه معده را کند میکنند. (صفحه 75 گایدلاین غدد)
مثال: خانم 50 ساله‌ای با سابقه دیابت 3 ساله تحت درمان با متفورمین 1500 میلیگرم روزانه مراجعه کرده است. در معاینه BP= 130/85 mmHg و BMI= 33 Kg/m2، معاینه ته چشم نرمال است. نوروپاتی دیابتی ندارد. در بررسی آزمایشگاهی:
FBS= 180 mg/dl, 2hpp BS= 240 mg/dL, Cr= 0.9 mg/dl, HbA1C= 8.3%
کدام یک از داروهای زیر در کنترل بهتر قند خون بیمار ارجح است؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه شهید بهشتی ـ مرداد 94)
الف) آکاربوز
ب) گلی‌بن کلامید
ج) لیراگلوتاید
د) پیوگلیتازون
پاسخ: ج
توضیح: لیراگلوتاید (Liraglutide) که یک آنالوگ GLP-1 است که موجب افزایش وزن نشده و حتی اغلب بیماران با این داروها دچار کاهش وزن مختصر و سرکوب اشتهاء میشوند. در Case مورد نظر سوال چون BMI بیمار 33 است، بهترین گزینه برای دیابت این بیمار که منجر به کاهش اشتهاء و وزن هم می‌شود، لیراگلوتاید است. (صفحه 75 گایدلاین غدد)
مثال: پسر بچه 8 ساله‌ای به علت حملات مکرر ضعف عضلانی و فلج چهار اندام مراجعه کرده است. در معاینه فیزیکی فشارخون 160/90 mmHg و در معاینه تناسلی علائم بلوغ در حد P4GI دارد. در آزمایشات انجام شده: Na= 142 meq/L و K= 8/2 meq/L است. اقدام تشخیصی مناسب کدام است؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه شهید بهشتی ـ مرداد 94)
الف) اندازهگیری 17 ـ هیدروکسی پروژسترون
ب) CT-Sca- آدرنال دوطرفه
ج) اندازهگیری 11 ـ دزوکسی کورتیزول
د) اندازهگیری سطح FSH و LH
پاسخ: ج
توضیح: کمبود 11 ـ هیدروکسیلاز، 5 درصد موارد هیپرپلازی مادرزادی آدرنال را تشکیل می‌دهد. علائم بیماران عبارتند از: فشارخون (هیپرتانسیون)، هیپوکالمی و ویریلیزاسیون. تشخیص با افزایش میزان 11 - دزوکسی کورتیزول پلاسما در حالت پایه و بعد از تحریک با ACTH تایید می‌شود. (صفحه 14 گایدلاین غدد)
مثال: خانم 56 ساله‌ای که به علت ابتلا به هپاتیت مزمن C تحت درمان با اینترفرون آلفا از 6 ماه قبل است، با شکایت از طپش قلب و عدم تحمل گرما و کاهش وزن از حدود سه هفته قبل به شما ارجاع داده می‌شود. در معاینه تیروئید بزرگ و منتشر و در آزمایشات:
Free T4= 2.6 ng/d- (NL= 0.7-1.24), TSH= 0.01 MIU/L (NL=0.4-4.5)
بهترین روش تشخیص برای افتراق علل احتمالی بیماری تیروئید کدام است؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه شهید بهشتی ـ مرداد 94)
الف) اندازهگیری سطح تیروگلوبولین سرم (Serum Tg)
ب) اندازهگیری سطح T3 سرم (Serum T3)
ج) اندازهگیری سطح آنتی‌پراکسیداز تیروئیدی (TPO-Ab)
د) اندازهگیری میزان برداشت ید رادیواکتیو (RAIU)
پاسخ: د
توضیح: اینترفرون آلفا که در درمان هپاتیت B و C و بدخیمیهای هماتولوژیک و پوستی به کار برده می‌شود، می‌تواند موجب تیروئیدیت بدون درد (خارش) شود. از آنجایی که RAIU در تیروئیدیت کاهش مییابد، لذا گزینه «د» صحیح است. (صفحه 105 گایدلاین غدد)
مثال: آقای 70 ساله‌ای، Case شناخته شده دیابت تیپ 2، از 5 سال پیش که در خانه سالمندان زندگی می‌کند، به اورژانس آورده شده است. قبل از مراجعه اخیر تحت درمان با متفورمین mg 1000 و گلیکلازید mg 40 در روز بوده است. در چند روز اخیر به دنبال گاستروآنتریت شدید به تدریج دچار کاهش سطح هوشیاری شده است. در بدو مراجعه قند خون mg/d- 800 بوده است. بیمار با تشخیص (NKHHS) Non-ketotic hyperglycemic hyperosmolar state تحت درمان قرار گرفته و حال عمومی کاملا بهبود یافته است. در حال حاضر با تجویز روزانه 12 واحد انسولین قند خون بیمار مطلوب است. کدام یک از توصیههای زیر در هنگام ترخیص بیمار صحیح است؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه ایران ـ مرداد 94)
الف) درمان با داروهای خوراکی ضد دیابت هنگام ترخیص
ب) ادامه انسولین و متفورمین مادام‌العمر
ج) تجویز انسولین هنگام ترخیص و در آینده میتوان داروی خوراکی تجویز کرد
د) قطع متفورمین و ادامه گلیکلازید
پاسخ: ج
توضیح: در HHS به محض اینکه بیمار قادر به خوردن باشد، تزریق زیرجلدی انسولین آغاز می‌شود. برخی از بیماران را حتی میتوان پس از ترخیص از بیمارستان با داروهای خوراکی تحت درمان قرار داد. (صفحه 60 گایدلاین غدد)
مثال: خانم 45 ساله‌ای، Case شناخته شده هیپوتیروئیدی، از 10 سال قبل تحت درمان با لوتیروکسین به میزان 100 میکروگرم در روز است. در حال حاضر به علت کوله‌سیستیت حاد کاندید جراحی اورژانس است. TSH بیمار برابر mIU/L 35 است. کدام یک از موارد زیر را قبل از انجام عمل جراحی توصیه میکنید؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه ایران ـ مرداد 94)
الف) تجویز لوتیروکسین 500 میکروگرم خوراکی
ب) تجویز لوتیروکسین 200 میکروگرم و ادامه آن تا یک ماه آینده
ج) تجویز لوتیروکسین 500 میکروگرم وریدی
د) اقدام خاصی قبل از جراحی لازم نیست
پاسخ: د
توضیح: در مبتلایان به هیپوتیروئیدی درمان نشده، جراحی اورژانس معمولا بیخطر است، اگرچه جراحیهای الکتیو باید تا زمان بهبودی (یوتیروئید شدن) به تعویق بیافتد.
(صفحه 93 گایدلاین غدد)
مثال: مرد 52 ساله‌ای با وزن 75 کیلوگرم و با سابقه 3 ساله دیابت تحت درمان با انسولین با دوز صبح NPH= 46 و Reg= 24 و شب NPH= 36 و Reg= 22 واحد است. آزمایشات بیمار به شرح زیر است:
FBS= 160 mg/dl, 2hppBS= 300 mg/dl, BS4pm= 260 mg/dl, HbA1C= 8.5%, Cr= 1 mg/dl
بهترین اقدام درمانی برای کنترل قند کدام است؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه ایران ـ مرداد 94)
الف) انسولین با دوز قبلی ادامه یابد و متفورمین اضافه شود.
ب) انسولین با دور قبلی ادامه یافته و سولفونیل‌اوره اضافه شود.
ج) از دوز انسولین شب کاسته و آکابوز به صبح اضافه شود.
د) NPH و رگولار شب کاهش و به انسولین صبح اضافه شود.
پاسخ: الف
توضیح: افرادی که روزانه به بیش از یک واحد انسولین طولانیاثر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن نیاز دارند، باید به همراه انسولین از متفورمین یا تیازولیدیندیونها هم استفاده کنند. در Case مورد نظر سوال بیمار 75 کیلوگرم است ولی روزانه 82 واحد انسولین NPH دریافت می‌کند. (صفحه 79 گایدلاین غدد)
مثال: خانم 20 ساله‌ایCase شناخته شده دیابت نوع 1 از 4 سال قبل است. از 3 روز قبل انسولین خود را قطع کرده و با کاهش سطح هوشیاری به اورژانس آورده شده است. با تشخیص DKA (کتواسیدوز دیابتی) تحت درمان قرار گرفته است. در 4 ساعت اول نرمال سالین به میزان 500 سی‌سی در ساعت و سپس دکستروز سالین 250 سی‌سی سی در ساعت دریافت کرده است. پس از 24 ساعت حال عمومی بیمار خوب است و اشتهای کامل به غذا دارد ولی در آزمایش اخیر pH برابر 28/7 و بیکربنات 16 میلیاکیوالان در لیتر دارد. کدام یک از اقدامات زیر را جهت ادامه درمان توصیه میکنید؟
(ارتقاء داخلی دانشگاه ایران ـ مرداد 94)
الف) منع تغذیه دهانی و ادامه انفوزیون انسولین
ب) تغذیه دهانی و ادامه انفوزیون انسولین
ج) تکرار اندازهگیری گازهای خون شریانی
د) اندازهگیری کلر سرم و محاسبه آنیون گپ
پاسخ: د
توضیح: پس از درمان موفق کتواسیدوز دیابتی (DKA)، اغلب اسیدوز هیپرکلرمیک (بیکربنات سرم meq/L 18-15) رخ می‌دهد که با مصرف محلول هیپوتون وریدی به حداقل میرسد. لذا در Case مورد نظر سوال باید کلر سرم و آنیون گپ محاسبه شود.
توجه: اسیدوز هیپرکلرمیک متعاقب درمان DKA، در سال 1394، سوال ارتقاء داخلی اکثر دانشگاههای علوم پزشکی کشور بوده است.
توجه: در Case مورد نظر سوال همانگونه که ملاحظه میفرمایید، حال عمومی بیمار پس از درمان خوب است که حاکی از درمان موفق است ولی pH برابر با 28/7 (اسیدوز) است و از همه مهم‌تر بیکربنات 16 است. در اسیدوز هیپرکلرومیک همانگونه که گفته شد بیکربنات سرم 18-15 است. (صفحه 57 گایدلاین غدد).
مثال: خانم 55 ساله‌ای با تشخیص سپتیسمی از یک هفته قبل در ICU بستری است. به علت وجود گواتر در معاینه بیمار، آزمون عملکرد تیروئید درخواست شده است. TSH بیمار برابر با 1/0 mIU/L است. تمام موارد زیر می‌تواند توجیه کننده این اختلال باشد، به جز؟(ارتقاء داخلی دانشگاه ایران ـ مرداد 94)
الف) تزریق هالوپریدول
ب) مصرف دوپامین
ج) مصرف گلوکوکورتیکوئید
د) سندرم Sick Euthyroide
پاسخ: الف
توضیح: موارد کاهش دهنده TSH به ویژه کمتر از mU/L 1/0 عبارتند از:
1) سه ماهه اول حاملگی (به علت ترشح hCG)
2) پس از درمان هیپرتیروئیدی
3) داروها: دوز بالای گلوکوکورتیکوئید و دوپامین
توجه: هر بیماری شدید غیرتیروئیدی می‌تواند باعث غیرطبیعی شدن سطح TSH شود که به آن سندرم Sick Euthyroide اطلاق می‌شود. (صفحه 86 گایدلاین غدد)
مثال: در دوران بارداری تمام تغییرات زیر در مورد تیروئید ایجاد می‌شود، به جز؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه ایران ـ مرداد 94)
الف) افزایش دفع ادراری ید
ب) کاهش اندازه تیروئید
ج) افزایش نیاز روزانه ید به 250 میکروگرم
د) کاهش TSH به کمتر از 1/0 mIU/L
پاسخ: ب
توضیح: تغییرات تیروئید در بارداری عبارتند از:
1) بالارفتن موقت hCG در 3 ماهه اول بارداری که منجر به کاهش TSH می‌شود.
2) بالارفتن سطح TBG
3) افزایش دفع ید ادراری
4) نیاز روزانه ید در حاملگی 250 میکروگرم است.
5) بالارفتن متابولیسم هورمون تیروئید به وسیله جفت
6) تغییر در سیستم ایمنی
7) در حاملگی به علت افزایش TBG، T3RU کاهش پیدا می‌کند.
(صفحه 108 گایدلاین غدد)
مثال: خانمی 35 ساله با شکایت تپش قلب و تعریق مراجعه کرده است. Free T4 و Free T3 بالاتر از طبیعی است و TSH=6 (نرمال: 5/4-4/0)، محتملترین تشخیص کدام است؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه مشهد ـ مرداد 94)
الف) مصرف قرص کنتراسپتیو (OCP)
ب) مصرف آمیودارون
ج) مقاومت به هورمون تیروئید
د) وجود هپاتیت
پاسخ: ج
توضیح: در مقاومت به هورمون تیروئید، Free T4 و Free T3 افزایش یافته ولی TSH طبیعی یا بالاست. (صفحه 84 گایدلاین غدد)
مثال: بیمار 50 ساله‌ای، Case دیابت نوع 2، تحت درمان با گلی‌بنکلامید و کارودیلول، با تنگی نفس در فعالیتهای سبک مراجعه کرده است. BMI= 23 است. وی تزریق انسولین را نمیپذیرد. FBS=120، قند 2 ساعت بعد از صبحانه=220، A1C=8.5%Hb, Cr= 2.1. کدام اقدام صحیحتر است؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه مشهد ـ مرداد 94)
الف) اضافه کردن پیوگلیتازون
ب) قطع گلی‌بنکلامید و شروع ریپاگلینید
ج) اضافه کردن متفورمین به داروها
د) اضافه کردن آکاربوز به داروها
پاسخ: ب
توضیح:
1) در بیمار فوق چون کراتینین بالاتر از 4/1 است نمیتوان از متفورمین استفاده کرد.
2) پیوگلیتازون در اختلالات کبدی یا نارسایی قلبی (کلاس III ،IV) کنتراندیکه است. در Case مورد نظر سوال بیمار با فعالیت سبک دچار تنگی نفس می‌شود. (صفحه 74 گایدلاین غدد)
