فیبروز کیستیک، یک بیماری عارضه‌دار است که طی آن ترشح غیرطبیعی یون کلر در نتیجه یک موتاسیون ژنی، اعضای مختلف بدن و عملکرد آنها را تحت‌تاثیر قرار می‌دهد. عوارض این بیماری بیش از همه ریه‌ها، کبد و پانکراس را درگیر کرده و کنترل و دارودرمانی آن دشوار است. خوشبختانه، پیشرفت‌های اخیر در نوآوری دارو در کیفیت زندگی و شانس بقای این بیماران تحول اساسی ایجاد کرده است.

     فیبروز کیستیک، شایع‌ترین اختلال ژنتیکی تهدیدکننده حیات است. این بیماری در حدود 30 هزار کودک و بزرگسال را در کشور آمریکا گرفتار کرده است و سالانه بیش از هزار مورد جدید این بیماری تشخیص داده می‌شود. عوارض ناشی از موتاسیون ژنتیکی اتوزومال مغلوب در ژن تنظیم‌کننده هدایت ورای غشایی CF به نام CFTR که روی کروموزوم7 قرار دارد، موجب تغییر در عملکرد پروتئین CFTR می‌شود. پروتئین‌های غشایی CFTR به مثابه کانال‌های یون کلر عمل کرده و معمولا روی بخش آپیکال سلول‌های اپیتلیال راه‌های هوایی، پانکراس، روده‌ها، غدد عرق و مجاری واز دفران قرار دارند. فقدان یا کاهش ترشح یون کلر موجب می‌شود که بیماران خلط غلیظ و چسبنده‌ای ترشح کنند که تخلیه آن دشوار یا حتی غیرممکن است. عفونت‌ها، التهابات و تخریب پیشرونده ریه از سکل‌های کلاسیک این بیماری هستند.

غربالگری فیبروز کیستیک
     امروزه، به‌دلیل پیشرفت‌های متعدد در درمان‌های دارویی و غیردارویی، شانس بقا در بیماران مبتلا به فیبروز کیستیک افزایش یافته است. از سال 1992 تا 2012 میلادی، میانگین شانس بقای این بیماران از 29.4 سال به 41.1 سال افزایش یافته است. (یعنی چیزی در حدود دو برابر). در طی همین دوره، میانگین سن تشخیص از 6 ماهگی به 4 ماهگی رسیده است. یک دلیل دیگر بهبود وضعیت این بیماران، رواج غربالگری در هنگام تولد است. غربالگری زودهنگام فیبروز کیستیک مانع از وخامت وضعیت عملکردی اعضای این بیماران می‌شود. غربالگری زودهنگام که توسط آزمون مثبت ایمیونوراکتیو تریپسینوژن انجام می‌شود، اختلال عملکرد پانکراس را مطرح می‌کند و بررسی سریع DNA برای ارزیابی موتاسیون‌های ژنتیکی CFTR، اقدام بعدی برای این گروه بیماران است. آزمون استاندارد برای فیبروز کیستیک، آزمون اندازه‌گیری یون کلر در عرق است که طی آن، غدد عرق با پیلوکارپین تحریک شده و عرق ایجاد شده بررسی و برای اندازه‌گیری غلظت یون کلر تجزیه می‌شود. میزان کلر بیش از انتظار، نشان‌دهنده فیبروز کیستیک است.

تغییرات فارماکوکینتیک در فیبروز کیستیک
     مبتلایان به فیبروز کیستیک، در نتیجه بیماری‌شان با تغییرات ویژه‌ای در فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک داروها روبرو می‌شوند. تئوری موجود برای توضیح تفاوت موجود در فارماکوکینتیک در این بیماران با یک فرد سالم، عبارت است از ایجاد مشخصه‌های دارویی خاص که به‌دلیل عارضه‌دار شدن اعضاء و کاهش کلی بافت چربی بدن رخ می‌دهد. اعضای درگیر در این بیماری عبارتند از :ریه‌ها، دستگاه گوارش و کبد. جذب و توزیع بسیاری از دارو‌ها تحت‌تاثیر این اختلال عملکرد قرار گرفته و کاهش میزان بافت چربی نیز حلالیت و انتشار دارو را تغییر می‌دهد. در مجموع، کلیرانس کلی داروها در بدن افزایش و حجم توزیع داروها نیز بالا می‌رود. بنابراین، در مورد برخی از داروها، برای رسیدن به سطوح درمانی مطلوب در مقایسه با میزان آنها در افراد سالم، دوزهای بالاتر و نیز تعداد دفعات مصرف بیشتر ممکن است، لازم باشند.

عوارض ریوی فیبروز کیستیک
     اختلالات ریوی، یکی از مشکلات اصلی مبتلایان به هر نوع بیماری فیبروتیک مزمن هستند. در این بیماران، ترشحات غلیظ دستگاه تنفسی برای تمیز کردن مجاری کافی نیستند و به مرور زمان، به محلی برای کلونیزاسیون و رشد بیش از حد باکتری‌ها تبدیل می‌شوند. درمان شامل پاکسازی مجاری هوایی و افزایش کلیرانس ترشحات تنفسی است که به‌طور متداول برای این بیماران-صرف‌نظر از میزان ترشحات-توصیه می‌شود. پاکسازی مجاری هوایی، ممکن است با یا بدون کمک ابزار پاکسازی باشد. ادامه این درمان برای بیماران با ترشحات شدید ریوی، حیاتی است و توالی آن باید براساس نیاز هر بیمار تعیین شود.

     درمان فعال علیه کلونیزاسیون و رشد بیش از حد باکتری‌ها، برای پیشگیری و نیز کنترل تجمع ترشحات و علائم تنفسی مرتبط با فیبروز کیستیک ضروری است. دستورالعمل انجمن فیبروز کیستیک آمریکا برای مراقبت مزمن از مبتلایان به فیبروز کیستیک بر تجویز توبرامایسین استنشاقی برای بیماران بزرگ‌تر از 6 سالی که کشت‌های مثبت متوالی از مجاری هوایی آنها سودوموناس آئروژینوزا را نشان داده است، تاکید دارد. این گروه بیماران معمولا شامل ناقلان بدون علامت است. سایر آنتی‌بیوتیک‌های استنشاقی موثر علیه سودوموناس آئروژینوزا شامل کولیستین، جنتامایسین و سفتازیدیم نیز برای تجویز روتین در این بیماران برای پیشگیری از تشدید علائم بیماری توصیه می‌شوند.

درمان‌های موکولیتیک در فیبروز کیستیک
     داروهای غیرآنتی‌بیوتیکی متعددی ممکن است، برای کنترل عوارض تنفسی این بیماری تجویز شوند. پولموزیم (Pulmozyme) به کرات برای بهبود عملکرد ریوی و نیز پیشگیری از تشدید علائم بیماری (با مکانیسم تخریب DNA آزاد درون ترشحات موکوسی) توصیه شده است. این دارو ویسکوزیته ترشحات را تحت‌تاثیر قرار داده و به بیمار اجازه می‌دهد که به راحتی مجاری تنفسی‌اش را تخلیه و تمیز کند. همچنین، سالین‌هایپرتونیک باید به‌طور مداوم برای پیشگیری از وخامت وضعیت ترشحات، با تغییر ویسکوزیته ترشحات مصرف شود. در مطالعات مختلف، غلظت‌های متفاوتی از آن توصیه شده‌اند. اغلب سدیم کلراید 6 تا 7 درصد مورد استفاده قرار می‌گیرد. سالین‌هایپرتونیک استنشاقی ممکن است، موجب واکنش راه هوایی شده و بنابراین، همراه با آگونیست‌های گیرنده بتا 2 کوتاه اثر مورد استفاده قرار گیرد. داروهای ضدالتهابی متعددی برای بررسی فایده آنها در بهبود بیماری‌های تنفسی در مبتلایان به فیبروز کیستیک مورد مطالعه بوده‌اند. مصرف مزمن کورتیکواستروئید، هم به شکل استنشاقی و هم به شکل خوراکی، برای مدیریت عوارض تنفسی، به‌دلیل در دست نبودن مطالعات برای اثبات اثربخشی بالینی آنها توصیه نمی‌شود. مصرف مزمن ایبوبروفن برای کند کردن تخریب عملکرد ریه توصیه می‌شود. هرچند که دارو باید به‌دلیل عوارض ناخواسته‌ای نظیر مسمومیت کلیوی، با احتیاط مورد استفاده قرار گیرد. مصرف مزمن تعدیل‌کننده‌های لوکوترین نظیر مونته لوکاست یا کرومولین توصیه نمی‌شود. در بیماران با چندین کشت مثبت از ترشحات راه‌های هوایی برای سودوموناس آئروژینوزا، آزیترومایسین خوراکی توصیه می‌شود زیرا این دارو در پیشگیری از تشدید فیبروز ریوی موثر شناخته شده است.

     برونکودیلاتورها نیز در مراقبت مزمن ریوی از مبتلایان به فیبروز کیستیک مورد بررسی قرار گرفته‌اند. در این گروه از بیماران، آگونیست‌های گیرنده بتا2 آدرنرژیک کوتاه اثر استنشاقی، باید به‌طور مستمر مورد استفاده قرار گیرند. هر چند آنتی کولینرژیک‌ها به‌دلیل در دست نبودن مطالعه‌ای در اثبات اثربخشی، برای مصرف طولانی‌مدت توصیه نمی‌شوند. همچنین، یافته‌ای به نفع اثربخشی مصرف طولانی‌مدت آن استیل سیستئین استنشاقی در پیشگیری از تشدید علائم بیماری در دست نیست.

درمان‌های جدید فیبروز کیستیک
     گزینه‌های درمانی جدید شامل فرمولاسیون‌های مختلف آنتی‌بیوتیک‌های استنشاقی و درمان‌های هدفمند است. کالیدکو (Kalydeco) با نام تجاری ایواکافتور (Ivacaftor)، از سوی سازمان غذا و داروی آمریکا در سال 2012 برای درمان فیبروز کیستیک در بیماران بالای 6 سالی که موتاسیون‌های مشخص در ژن تنظیم‌کننده هدایت ورای غشایی CF دارند، مورد تایید قرار گرفته است. متاسفانه فقط 3/4 درصد از بیماران مبتلا به فیبروز کیستیک در 2012 موتاسیون خاص این دارو را داشتند. در مارس 2015، اندیکاسیون مصرف این دارو وسیع‌تر شد و کودکان 2 تا 5 سال را نیز دربرگرفت. ایواکافتور باعث تسهیل انتقال کلر-با افزایش احتمال باز بودن کانال‌های کلر در پروتئین تنظیم‌کننده هدایت ورای غشایی CF- می‌شود. این دارو بهبود قابل‌توجهی در عملکردهای ریوی بیماران ایجاد می‌کند. بیماران باید در مورد مصرف همزمان این دارو با غذاهای چرب نظیر پنیر پیتزا و شیر پرچرب با پزشک خود مشورت کنند. ایواکافتور اولین داروی مورد تایید سازمان غذا و داروی آمریکاست که بیماری را تعدیل می‌کند و فقط به برطرف کردن عوارض بیماری نمی‌پردازد. تلاش فراوانی در عرصه نوآوری داروهای هدفمند برای این بیماران از سوی مراکز تحقیقاتی مختلف در سراسر دنیا صورت گرفته است.

منبع: US.Pharmacist,July2015
شیرین میرزازاده