سلامت

به گزارش سپیدآنلاین به نقل از ایسنا، داریوش طاهرخانی دراین‌باره گفت: فلسفه وجودی نظام سلامت و نظام بیمه‌ای در کشور، برخورداری شهروندان از خدمات سلامت است؛ بنابراین وجود این دو نظام، قائم به نیاز شهروندان به خدمات سلامت است. در همین راستا اگر پزشکان به‌عنوان ارائه‌دهندگان خدمات سلامت وجود نداشته باشند، قطعاً نیازی به حضور متولیان نظام سلامت و متولیان نظام بیمه‌ای کشور نخواهد بود.
وی افزود: اخیراً برخی از متولیان نظام بیمه‌ای کشور در رسانه‌ها اخباری را به‌گونه‌ای منتشر کرده‌اند که گویی ارقامی که مدنظر آنهاست به جیب پزشکان عمومی رفته است. این درحالی است که مجموعه ارائه‌دهندگان خدمات سلامت به‌ویژه پزشکان، ماه‌ها است که دریافت مطالباتشان از سازمان‌های بیمه‌گر به تاخیر افتاده است، اما بیمه‌ها سخنی از آن به میان نمی‌آورند.
طاهرخانی ادامه داد: متولیان نظام بیمه‌ای باید توجه داشته باشند که شهروندان با پرداخت حق بیمه، خدمات سلامت را پیش‌خرید کرده‌اند؛ بنابراین اگر بیمه‌ها ارقامی را به‌عنوان سهم خود در ارائه خدمات سلامت می‌پردازند، جزو تکالیفشان است و نباید طوری صحبت کنند که گویی کاری اضافه برای شهروندان انجام داده‌اند. اگر متولیان نظام بیمه‌ای طی ماه‌های اخیر توفیقی در پرداخت مطالبات حقه جامعه پزشکی نداشته‌اند، بهتر است اختلافات خود را با متولیان نظام سلامت در صحن دولت حل کنند و با فرافکنی، جامعه پزشکی و به‌ویژه پزشکان عمومی را وجه‌المصالحه تنظیم روابط خود قرار ندهند.
وی در ادامه صحبت‌هایش دستورالعمل‌های شورای عالی بیمه برای تجویز داروها و همچنین درخواست پاراکلینیک از سوی پزشکان عمومی را مورد اشاره قرارداد و افزود: با توجه به دستورالعمل‌های شورای عالی بیمه کشور که اکثریت اعضای آن را نمایندگان سازمان‌های بیمه‌گر تشکیل می‌دهند، پزشکان عمومی در تجویز داروها و درخواست پاراکلینیک‌ها با محدودیت‌هایی مواجه هستند؛ به‌طوری‌که اگر سقف ریالی نسخه دارویی یک پزشک عمومی بیش از 50 هزار تومان شود، این نسخه قبل از ارائه دارو، باید به تائید سازمان‌ بیمه‌گر مربوطه رسد. البته در صورت تائید هم بیمه‌ها حدود 70 درصد این 50 هزار تومان را خواهند پرداخت.
رئیس سازمان نظام پزشکی تاکستان ادامه داد: بنابراین با فرض اینکه اگر یک پزشک مبادرت به تجویز بی‌قیدوشرط دارو و مغایر اصول علمی کرده باشد، سازمان‌های بیمه‌گر بسیار زودتر از آنکه آن رقم به ارقام میلیاردی برسد، می‌توانستند آن را رصد کرده و برخوردهای لازم را انجام دهند. از طرف دیگر، بیمه‌ها از سال‌های دور در دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی، کمیته‌های بررسی نسخ را داشته‌اند و همه ماهه نسخ پزشکان را مورد ارزیابی قرار می‌دهند. به این ترتیب اگر نسخ تجویزی اعم از دارو یا خدمات پاراکلینیک مغایر ضوابط علمی باشد، پزشک مربوطه به کمیته مذکور دعوت می‌شود و علاوه بر پرداخت خسارات احتمالی به صندوق بیمه‌ای، نسبت به لغو یا تعلیق قرارداد با وی نیز اقدام می‌شود.
این عضو شورای عالی نظام پزشکی تاکید کرد: در مجموع اگر سازمان‌های بیمه‌گر در دو حوزه مذکور به‌درستی تکالیف خود را انجام داده باشند، یک پزشک نمی‌تواند ارقام خارج از عرف را به سازمان بیمه‌گر تحمیل کند. نکته قابل تعمق دیگر هم آن است که اگر شهروندی نیاز به یک خدمت داشته باشد، بیمه‌ها نمی‌توانند سهم خود را در قبال آن خدمت پرداخت نکنند و یا اینکه بعد از پرداخت، از آن به‌عنوان هزینه‌ای که پزشک به بیمه تحمیل کرده، نام برند.
وی گفت: به این ترتیب اگر نسخ پزشک بر اساس اصول علمی و نیاز واقعی بیمار باشد و درخواست‌های پاراکلینیک وی مطابق ضوابط علمی باشد، بیمه‌گر موظف خواهد بود طبق قانون سهم خود را بپردازد. اما اگر پزشکی مخالف اصول علمی عمل کرده و باعث تحمیل هزینه به صندوق بیمه‌ای شده باشد، سوال آن است که چرا امروز به این انحراف رسیده‌اند، مگر در زمان تائید نسخ و در کمیته‌های بررسی، عملکرد پزشکان را ارزیابی نمی‌کنند؟ و اگر در آن دو مبدا به تکالیفشان به‌درستی عمل کرده‌اند، چرا سازمان‌های بیمه‌گر زمانی که متوجه شدند اقدامات پزشک از استانداردها زاویه پیدا کرده است، ابتدا به ساکن برخورد نکرده و اجازه داده‌اند که هزینه‌های تحمیل شده میلیاردی شود؟
وی ادامه داد: همچنین امروز برخی ضوابطی که بیمه‌ها ایجاد کرده‌اند گاها پزشکان عمومی را در ارائه خدمات دچار مشکل می‌کند. به‌عنوان مثال اگر یک بیمار در عروق عمقی اندام تحتانی خود دچار انسداد شده باشد و به پزشک عمومی مراجعه کند و این پزشک نتواند تشخیص درست دهد و نهایتاً به ایجاد مشکل برای بیمار منجر شود، وی در برابر هیات‌های انتظامی و قضایی باید پاسخگو باشد. از طرف دیگر اگر پزشک برای رسیدن به تشخیص صحیح، سونوگرافی داپلر رنگی از عروق عمقی اندام تحتانی این بیمار را درخواست کند، بیمه‌ها به‌واسطه آنکه این درخواست توسط پزشک عمومی صورت گرفته، سهم خود را در برابر این خدمت پرداخت نمی‌کنند. موضوعاتی از این قبیل، چالش‌های جدی پزشکان عمومی در رسیدن به تشخیص صحیح است.
این عضو شورای عالی نظام پزشکی افزود: متولیان نظام بیمه‌ای کشور به‌جای تشویش اذهان عمومی و خدشه‌دار کردن خدمات آحاد جامعه پزشکی، لازم است مشخصات شخص یا اشخاصی که موجب تحمیل هزینه‌های گزاف، غیراستاندارد، خارج از عرف و مغایر اصول علمی به صندوق‌های بیمه‌ای شده‌اند را رسماً به سازمان نظام پزشکی اعلام کنند تا این موضوع مورد رسیدگی قرار گیرد و اگر تخلفی نیز صورت گرفته برابر مقررات با آن برخورد شود. در غیر این صورت لازم است متولیان نظام بیمه‌ای به‌واسطه این کلی‌گویی خود که هنوز مستندات آن را هم به مراجع ذیصلاح اعلام نکرده‌اند و نشر آن قبل از صدور حکم توسط مرجع صالح، از جامعه پزشکی کشور عذرخواهی کنند.
وی دراین‌باره افزود: لازم به توضیح است که با توجه به تعداد مراجعات به پزشک عمومی و محدودیت‌هایی که شورای عالی بیمه برای این پزشکان در داروهای تجویزی و درخواست‌های پاراکلینیکی ایجاد کرده، بعید است سرجمع هزینه‌های بیماران مراجعه‌کننده به یک پزشک عمومی به این چنین ارقام میلیاردی برسد. همچنین با توجه به آنکه بیمه‌ها در قبال ویزیت هر بیمار 7420 تومان به پزشک عمومی می‌پردازند (که البته مالیات هم از آن کسر می‌شود)، بنابراین یک پزشک باید روزانه بیش از 4000 بیمار در همه ایام اعم از تعطیل و غیر تعطیل ویزیت کرده باشد تا بتواند طی شش ماه، چنین رقمی از بیمه‌ها دریافت کند و بسیار بعید است که با تعداد معدود بیمارانش، هزینه‌ای بالغ‌بر شش میلیارد تومان به نظام سلامت و مجموعه بیمه‌ها تحمیل کند!
عضو شورای عالی نظام پزشکی در پایان صحبت‌هایش تاکید کرد: سازمان نظام پزشکی به حکم قانون یکی از مراجعی است که سازمان‌های بیمه‌گر می‌توانند قبل از آنکه برداشت‌های خود را در رسانه‌ها منتشر کنند، اسناد و مدارکی را که دارند، به این سازمان ارسال کنند تا مورد رسیدگی قرار گیرد. در این مورد اخیر نیز سازمان نظام پزشکی آمادگی دارد تا با دریافت مدارک و مستندات بیمه‌ها اقدامات لازم را انجام دهد.